Nadciśnienie – kwiecień 2009

Od dawna otyłość przestała być zagadnieniem estetycznym a stała się poważnym problemem dla zdrowia publicznego. Zgodnie z wynikami raportu grupy ekspertów WHO z roku 2002, obecnie na naszym globie więcej ludzi umiera na skutek powikłań związanych z nadmiarem pożywienia niż z głodu. Martijn Katan z Instytutu Zdrowia Publicznego w Amsterdamie w swoim komentarzu do artykułu z New England Journal of Medicine podaje przekonujący przykład, udowadniając, że skuteczna walka z otyłością to zadanie dla całego społeczeństwa a nie jedynie osób dotkniętych tym problemem (N Eng J Med 2009; 360: 923). Autor odwołuje się do wyników działań w jednym z francuskich miasteczek, które pokazały, że liczbę otyłych dzieci można zmniejszyć angażując całą lokalną społeczność w inicjatywy promujące zdrowy styl życia. Sukces tego projektu stał się punktem wyjścia do rozpoczęcia prowadzonego na szerszą skalę programu EPOD, który ma objąć 200 miast Europy.

Konieczność odmiennego podejścia do problemu terapii otyłości wynika chociażby z wyników badania, do którego odnosił się cytowany wcześniej komentarz. Wspomniane badanie miało na celu porównanie skuteczności różnych diet odchudzających. Oczywiście, kolorowe magazyny w każdym wydaniu opisują kolejna, idealna dietę gwarantującą szybkie i bezbolesną utratę kilogramów. Jeden z moich pacjentów (od lat BMI niezmiennie powyżej 40 kg/m2) mieni się ekspertem i potrafi bardzo precyzyjnie opisać poszczególne modyfikacje diety i naukowe podstawy ich działania. Autorzy pracy (N Eng J Med. 2009; 360:859) porównali 4 rodzaje diet różniące się zawartością białka i tłuszczów (niskotłuszczowa/normalnobiałkowa, niskotłuszczowa/wysokobiałkowa, wysokotłuszczowa/normalnobiałkowa, wysokotłuszczowa/wysokobiałkowa) lecz o podobnym niedoborze kalorii rzędu 750 kcal na dobę. Okazało się, że nie wybór diety ale modyfikacja stylu życia miała największy wpływ na efektywność terapii odchudzającej. Stwierdzane wcześniej różnice skuteczności różnych diet mogły wynikać z krótszego czasu obserwacji badanych. W cytowanej pracy skuteczność diety oceniano w trakcie 2 lat a nie w chwili największego spadku masy ciała, który miał miejsce w 6-12 miesiącu terapii.

Czy omówiona powyżej praca potwierdza tezę: nie ważne co ale ważne ile zjadasz? Pamiętajmy, że Autorzy oceniali wyłącznie wpływ diety na redukcję masy ciała a nie na powikłania sercowo-naczyniowe. Dotychczas jedynie dieta śródziemnomorska ma udokumentowaną skuteczność w redukcji powikłań sercowo-naczyniowych. Wykorzystując dane zgromadzone w czasie realizacji programu „Badanie Zdrowia Pielęgniarek” (Nurses’ Health Study) analizowano zależność pomiędzy częstością udarów i powikłań wieńcowych a sposobem odżywiania się (Circulation 2009; 119: 1093). Okazało się, że podobnie jak w próbach klinicznych, także w badaniach obserwacyjnych sposób odżywiania zbliżony do diety śródziemnomorskiej wiązał się ze zmniejszoną liczbą powikłań ze strony układu krążenia. Warto podkreślić, że dieta śródziemnomorska i tzw. dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) są jedynymi o wykazanym długoterminowym korzystnym wpływie na profil ryzyka sercowo-naczyniowego. Dieta DASH ogranicza spożycie czerwonego mięsa, cukrów i napojów gazowanych. Poza zmniejszoną zawartością cholesterolu i tłuszczów nasyconych, zawiera co najmniej o połowę mniej sodu aniżeli przeciętna dieta. Odnosząc jej skład do diet opisanych we wcześniejszej pracy, można ją określić jako normalnobiałkowo
niskotłuszczową (odpowiednio: węglowodany/białka/tłuszcze: 55/18/27% kalorii).

Istnieje wiele danych wskazujących, że główny mechanizm hipotensyjny diety DASH wynika ze zmniejszonej zawartości soli. Warto podkreślić, że osobom zdrowym nie grozi niedobór soli i naturalne składniki naszego pożywienia (głównie mięso) zawierają wystarczającą ilość NaCl, na co zwracają uwagę także autorzy zamieszczonego w serwisie artykułu (CMAJ 2009; 180: 263). Zalecając pacjentowi ograniczenie spożycia soli pamiętajmy, że nie więcej niż kilkanaście procent dobowego spożycia pochodzi z solniczki znajdującej się na stole! Zdecydowana najwięcej soli znajduje się w gotowej żywności i zostaliśmy zmuszeni przez jej producentów do znacznego zwiększenia spożycia chlorku sodu! Niektórzy (z autorem komentarza włącznie) mówią o spisku lub układzie solnym! Praktyka producentów żywności sprawia, że uzależniamy się od słonego smaku potraw, jednocześnie zwiększa się spożycie napojów („słone trzeba popić”). Ponadto, dodatek soli zwiększa zawartość taniej wody w drogiej żywności. Porównanie dostępnych danych wskazuje, że Polacy łatwo dają się nabierać producentom żywności. Przykładowo, dieta mieszkańca Krakowa zawiera więcej soli (16 g na dobę) niż ilości spożywane przez Japończyków – naród uchodzący za szczególnych „sodożerców”.

Ograniczenie spożycia soli, nie tylko jest skuteczną metodą prewencji nadciśnienia tętniczego, ale również zapobiega powikłaniom narządowym, jak przykładowo zwiększona sztywność ściany dużych tętnic. Warto o tym przypomnieć przy okazji analizy wyników badania REASON, w którym wykazano poprawę parametrów mechanicznych ściany tętnic w trakcie terapii peryndoprylem. W zamieszczonej w jednym z ostatnich numerów Journal of the American College of Cardiology (JACC 2009; 2009; 53: 445) Autorzy poszukiwali czynników, które determinowały stopień odpowiedzi hipotensyjnej na różne preparaty. Okazało się, że osoby ze znaczną sztywnością ściany tętnic (mierzoną prędkością fali tętna) miały większy spadek ciśnienia tętniczego po podaniu inhibitora ACE niż beta-adrenolityku (atenololu). Tym samym można przypuszczać, że prędkość fali tętna jest nie tylko wskaźnikiem powikłań narządowych i ich niezależnym czynnikiem ryzyka ale także może służyć do indywidualizacji ciśnienia tętniczego, wskazując na pacjentów, którzy mogą odnieść większe korzyści z terapii inhibitorami ACE.

Inny niezwykle ciekawy artykuł z bieżącego serwisu dowodzi, że również decyzje polityków i czynniki ekonomiczne sprzyjają niekorzystnym zmianom w stylu życia. Nawet w bogatych krajach, takich jak USA, rolnictwo działa tak jakby miało zapobiec masowej epidemii głodu i nastawione jest przede wszystkim na maksymalne wytwarzanie kalorii (JAMA 2009; 301:533). Co ciekawe, można przypuszczać, że ostatnio sami obywatele postanowili się bronić przed polityką producentów i zaczęli zwracać uwagę na to co jedzą. Takie wnioski płyną z ostatnich danych z badania Framingham, gdzie pomimo wzrostu masy ciała badanych obserwuje się niewielką poprawę profilu lipidowego (Arch Intern Med. 2009; 169: 279).

Politycy, mogą (a robią to niestety zbyt rzadko) sięgnąć po niezwykle skuteczny instrument kształtowania polityki zdrowotnej. Mowa o pewnym wynalazku Fenicjan, który sprawdza się w każdej sytuacji. W Wielkiej Brytanii od roku 2004 finansowanie lekarzy rodzinnych zależy od stopnia kontroli czynników ryzyka (ciśnienia tętniczego, cholesterolu) w objętej ich opieką populacji. Już obecnie widoczne są efekty tego programu wyrażające się między innymi większą skutecznością leczenia nadciśnienia tętniczego (Hypertension 2009; 53: 450). Warto przypomnieć te dane w naszym kraju, gdzie na lekarzy nakładane są obowiązki (przykładowo, konieczność pomiarów ciśnienia tętniczego w trakcie wizyty), które nie są ani wynagradzane, ani egzekwowane.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong