Diabetologia, marzec 2009

W marcu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Raz I., Wilson P.W.F., Strojek K., I. Kowalska, V. Bozikov, Gitt A.K., Jermendy G., Campaigne B.N., Kerr L., Milicevic Z., Jacober S.J.: „Effects of prandial versus fasting glycemia on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: The HEART2D trial”, Diabetes Care, 2009, 32, 3, 381-386.
2. Guy J., Ogden L., Wadwa R.P., Hamman R.F., Mayer-Davis E.J., Liese A.D., D`Agostino R., Marcovina S., Dabelea D.: „Lipid and lipoproteid profiles in youth with and without type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2009, 32, 3, 416-420.
3. Pou K.M., Massaro J.M., Hoffmann U., Lieb K., Asan R.S., O`Donnell C.J., Fox C.S.: „Patterns of abdominal fat distribution”, Diabetes Care, 2009, 32, 3, 481-485.
4. Harita N., Hayashi T., Kogawa K., Nakamura Y., Yoneda T., Endo G., Kambe H.: „Lower serum creatinine is a new risk factor of type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2009, 32, 3, 424-426.
5. Metcalf B.S., Jeffery A.N., Hosting J., Voss L.D., Sattar N., Wilkin T.J.: „Objectively measured physical activity and its association with adiponectin and other novel metabolic markers”, Diabtes Care, 2009, 32, 3, 468-473.
6. Scott R., O`Brien R. Fulcher G., Pardy C., D`Emden M., Tse D., Taskinen M-R., Ehnholm C., Keech A.: „Effects of fenofibrate treatment on cardiovascular disease risk in 9,795 individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome”, Diabetes Care, 2009, 32, 3, 493-498.
7. Akbaraly T.N., Kivimaki M., Brenner E.J., Chandola T., Marmot M.G., Singh-Mandux A., Ferrie J.E.: „Association between metabolic syndrome and depressive symptoms in middle-aged adults”, Diabetes Care, 2009, 32, 3, 499-504.
8. Lipscomb E.R., Finch E.A., Brizendine E., Saha C.K., Hays L.M., Eckermann R.T.: „Reduced 10-year risk of coronary heart disease in patients who participated in a community – based diabetes prevention program”, Diabetes Care, 2009, 32, 3, 394-396.
9. Herder C., Brenner E.J., Rathemann W., Strassburger K.: „Elevated levels of the anti-inflammatory interleukin-1 receptor antagonist precede the onset of type 2 diabetes”, Diabtes Care, 2009, 32, 3, 421-423.
Ad.1. Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę. Ponad 65% chorych cierpiących z powodu cukrzycy ginie właśnie z tego powodu. Spośród chorych na cukrzycę typu 2, którzy przebyli w przeszłości zawał serca ryzyko zgonu jest wielokrotnie wyższe niż u innych chorych.
Wiadomo, że utrzymujące się w sposób przewlekły podwyższone stężenie glukozy we krwi, jak i poposiłkowy wzrost glikemii wiążą się ze wzrostem ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych niezależnie od wzrostu wartości HbA1c lub glikemii na czczo. Wydaje się, że stres oksydacyjny indukowany wzrostem glikemii jest czynnikiem prowadzącym do rozwoju opisanych zmian. W badaniu STOP-NIDDM, w którym u chorych stosowano bloker alfa-glukozydazy, jakim jest akarboza wykazano nie tylko zmniejszenie poposiłkowej hiperglikemii, ale również redukcję powikłań sercowo-naczyniowych.
Autorzy Raz I., Wilson P.W.F., Strojek K., I. Kowalska, V. Bozikov, Gitt A.K., Jermendy G., Campaigne B.N., Kerr L., Milicevic Z., Jacober S.J.w pracy pt.: „Effects of prandial versus fasting glycemia on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: The HEART2D trial” opublikowanej w Diabetes Care, 2009, 32, 3, 381-386 za cel wielonarodowościowego, randomizowanego, kontrolowanego badania postawili sobie ocenę wpływu poposiłkowego stężenia glikemii i/lub glikemii na czczo na ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 po przebytym ostrym zawale mięśnia sercowego (badanie HEART2D).
Autorzy badaniem objęli chorych na cukrzycę typu 2 w wieku 30-75 lat. Chorych będących w okresie do 21 dnia po zawale serca włączano do grupy PRANDIAL (stosowano w niej insulinę Listro 3xdziennie przed posiłkiem) z celem uzyskania glikemii 2 godziny po posiłku na poziomie < 7,5 mmol/l. Pozostałych chorych kwalifikowano do grupy BASAL (w grupie tej stosowano insulinę NPH 2 x dziennie lub glarginę 1 x dziennie) z celem uzyskania glikemii na czczo na poziomie < 6,7 mmol/l.
Autorzy do badania włączyli 1115 chorych na cukrzycę typu 2, z tego 557 do grupy PRANDIAL i 558 osób do grupy BASAL. Średni czas udziału badanych w obserwacji wynosił 963 dni. W tabeli przedstawiono najważniejsze wyniki obserwacji

 

PRANDIAL BASAL Znamienność
statystyczna
HR
Ryzyko zdarzenia sercowo-naczyniowego 31,2% 32,4% NS 0,98 Glikemia na czczo 7,0 vs 7,7 Glikemii 2h po posiłku 7,8 vs 8,6

Badanie zostało przerwane z powodu braku efektu w każdej z grup.
Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że zarówno glikemii na czczo, jak i w 2h po posiłku, nie różni się u chorych na cukrzycę typu 2 z przebytym ostrym zawałem mięśnia sercowego. Nie wykazano również różnicy w częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych pomiędzy badanymi grupami. Wyniki badania HEART2D są dużym zaskoczeniem. Jednakże fakt, iż badanie zostało dobrze zaplanowane i przeprowadzone pozwala uznać je za wiarygodne.

Ad.2. Cukrzyca jest główną przyczyną rozwijających się powikłań sercowo-naczyniowych. U chorych na cukrzycę typu 1 pojawiająca się wcześniej miażdżyca prowadzi do wzrostu ryzyka zgonu lub chorobowości w porównaniu do populacji ogólnej. Stężenie lipidów ściśle koreluje z ryzykiem sercowo-naczyniowym u dorosłych chorych na cukrzycę. Tym niemniej stężenie lipidów u dorosłych z cukrzycą jest porównywalne ze stężeniem lipidów u osób bez cukrzycy. Ryzyko sercowo-naczyniowe jest jednakże znacznie wyższe w przypadku chorych z cukrzycą. W badaniu SEARCH wykazano, że u dzieci w wieku 10-22 lat chorych na cukrzycę typu 1 stężenie lipidów bardzo często jest podwyższone.
Autorzy Guy J., Ogden L., Wadwa R.P., Hamman R.F., Mayer-Davis E.J., Liese A.D., D`Agostino R., Marcovina S., Dabelea D. w pracy pt.: „Lipid and lipoproteid profiles in youth with and without type 1 diabetes”, która ukazała się na łamach Diabetes Care, 2009, 32, 3, 416-420 postanowili porównać profil lipidowy u młodych z cukrzycą typu 1 i bez cukrzycy typu 1. Autorzy ocenili również wpływ kontroli glikemii na profil lipidowy u chorych na cukrzycę typu 1.
Do badania włączono 512 chorych dotkniętych cukrzycą typu 1 (z czasem trwania choroby 4,2 lata) oraz 188 osób zdrowych w tym samym wieku (10 – 22 lat). Autorzy porównali profil lipidowy pomiędzy grupą chorych z cukrzycą typu 1 lepiej wyrównaną (HbA1c < 7,5 %), gorzej wyrównaną (HbA1c ? 7,5 %) a grupą kontrolną.
Wykazano, że u chorzy na cukrzycę typu 1 z HbA1c < 7,5 % stężenia lipidów we krwi są podobne do tych występujących u osób zdrowych i to zarówno stężenie lipidów aterogennych (cholesterol całkowity, cholesterol LDL, wielkość cząsteczek LDL), jak i mniej aterogennych (HDL-cholesterolm Nie HDL_cholesterol, triglicerydy). Autorzy wykazali, że stężenie lipidów u chorych na cukrzycę typu 1 i HbA1c ? 7,5% są nieprawidłowe. Dotyczy to głównie lipidów aterogennych. Chorzy z cukrzycą typu 1 maja również wyższe stężenie apoliproteiny B oraz większą ilość małych gęstych cząsteczek LDL.
Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań wnioskują, że młodzi chorzy z cukrzycą typu 1, źle wyrównani metabolicznie mają znacznie częściej zaburzenia lipidowe prowadzące z kolei do rozwoju zmian miażdżycowych.
Bardzo ciekawa praca zawierająca cenne informacje.

Ad.3. Występowanie otyłości wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia powikłań o charakterze sercowo-naczyniowym. Częstość występowania otyłości w USA szybko wzrasta i obecnie > 1/3 ludności ma tam BMI > 30 kg/m2. Znaczenie otyłości w rozwoju powikłań ma złożony charakter i zależy od rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie. Kumulacja tkanki tłuszczowej w otrzewnej wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia powikłań.
Parametrem określającym występowanie otyłości brzusznej jest obwód talii wynoszący > 102 cm u mężczyzn i > 88 cm u kobiet. Określenie obwodu talii nie pozwala jednak na różnicowanie pomiędzy zawartością tłuszczu w otrzewnej a jego zawartością w tkance podskórnej.
Autorzy Pou K.M., Massaro J.M., Hoffmann U., Lieb K., Asan R.S., O`Donnell C.J., Fox C.S. w artykule: „Patterns of abdominal fat distribution” (Diabetes Care, 2009, 32, 3, 481-485) określili częstość występowania otyłości podskórnej i trzewnej.
Autorzy badaniu poddali 3348 osób, 48% kobiet i 52% mężczyzn w wieku 52 lat. U wszystkich badanych wykonali wielorzędową tomografię komputerową w celu oceny zawartości tkanki tłuszczowej podskórnej i trzewnej. Ponadto, u chorych z zaburzeniami w ilości tkanki podskórnej i trzewnej określono metaboliczne czynniki ryzyka.
Autorzy wykazali, że 30% kobiet i 31% mężczyzn miało podwyższoną zawartość tkanki tłuszczowej podskórnej, zaś u 44% kobiet i 42% mężczyzn obserwowano podwyższoną zawartość tkanki tłuszczowej trzewnej. Objawy zespołu metabolicznego występowały częściej u osób z dużą zawartością tkanki tłuszczowej trzewnej w porównaniu do osób z większą zawartością tkanki tłuszczowej podskórnej.
Po przeprowadzeniu badania autorzy dochodzą do wniosku, że spośród badanych 1/3 ma zwiększoną zawartość tkanki tłuszczowej podskórnej, a ponad 40% ma zwiększoną zawartość tkanki tłuszczowej trzewnej. Niestety kliniczne pomiary BMI i obwód talii nie pozwalają na zróżnicowanie tych chorych.

Ad.4. Mięśnie szkieletowe są głównym miejscem docelowego działania insuliny. Nie przeprowadzono dotąd badań nad powiązaniami całkowitej masy mięśniowej a cukrzycą typu 2. Znajdująca się w surowicy krwi kreatynina jest produktem metabolizmu kreatyny. Prawie cała kreatynina zawarta w organizmie jest zlokalizowana w mięśniach. Ponieważ stosunek kreatyniny do masy mięśniowej jest wielkością stałą stężenie kreatyniny jest surogatem masy mięśniowej. Stężenie kreatyniny jest wartością stałą zależną od ilości masy mięśniowej W tej sytuacji nasuwa się koncepcja, że stężenie kreatyniny wiąże się z ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.
Autorzy Harita N., Hayashi T., Kogawa K., Nakamura Y., Yoneda T., Endo G., Kambe H. w pracy pt.: „Lower serum creatinine is a new risk factor of type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2009, 32, 3, 424-426 za cel postawili sobie zbadanie zależności pomiędzy stężeniem kreatyniny w surowicy krwi, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.
Autorzy badaniem objęli 8570 nie cierpiących na cukrzycę Japończyków w wieku 40 – 55 lat. Cukrzycę u badanych rozpoznawano w przypadku, gdy glikemii na czczo była ? 126 mg/dl lub jeżeli badani pobierali doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę.
Autorzy wykazali, na podstawie 4 letniej obserwacji, iż 877 mężczyzn rozwinęło cukrzycę typu 2. Wykazali również, że niższy poziom kreatyniny wiązał się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Ponadto, autorzy udowodnili, że u chorych z kreatyniną w granicach 0,40 – 0,60 mg/dl o 91% wzrasta ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w stosunku do osób z kreatyniną w granicach 0,70 – 0,80 mg/dl.
Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań wnioskują, ze niższemu poziomowi kreatyniny towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

Ad.5. W szybkim tempie narasta problem otyłości u dzieci i młodzieży. Przyczyną tego stanu jest nadmierne spożycie kalorii w diecie i zbyt małą aktywność fizyczna. Otyłości towarzyszy wzrost insulinooporności, wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy, chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zespołu metabolicznego.
W dwóch badaniach wykazano stałą zależność pomiędzy aktywnością fizyczną, a tradycyjnymi czynnikami ryzyka rozwoju zespołu metabolicznego. W innych badaniach wyniki były podobne. Markery takie jak: leptyna, adiponektyna i CRP wykazują dodatnie powiązanie z aktywnością fizyczną u dzieci. Leptyna dodatnio koreluje z insulinoopornością.
Autorzy Metcalf B.S., Jeffery A.N., Hosting J., Voss L.D., Sattar N., Wilkin T.J. w pracy zatytułowanej: „Objectively measured physical activity and its association with adiponectin and other novel metabolic markers” opublikowanej w Diabtes Care, 2009, 32, 3, 468-473 badali powiązania pomiędzy aktywnością fizyczną u dzieci, a nowymi markerami zespołu metabolicznego.
Autorzy badaniem objęli 213 zdrowych dzieci w wieku 5,6,7 i 8 lat. U badanych określili średnią aktywność fizyczną w roku. Następnie określono metaboliczne markery zespołu metabolicznego takie jak: leptyna, CRP i insulinooporność. Jednocześnie za pomocą absorpcjonometrii określono zawartość tłuszczu w organizmie.
Autorzy wykazali, ze aktywność fizyczna nie korelowała z insulinoopornością i z leptyną, ale korelowała ze stężeniem adiponektyny (ujemnie). Stężenie adiponektyny było wyższe u dzieci z niższą aktywnością fizyczną.
Podsumowując badanie autorzy podkreślają, że nie stwierdzono różnic w insulionooporności pomiędzy dziećmi z różnym poziomem aktywności fizycznej, jak to było w przypadku stężenia adiponektyny (wyższe u dzieci z niską aktywnością fizyczną). Sugeruje to, iż adiponektyna być może jest czynnikiem poprawiającym u dzieci insulinowrażliwość.
Wyniki badania są zaskakujące.

Ad.6. Chorzy z zespołem metabolicznym maja większe ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i większe ryzyko rozwoju cukrzycy. Różne składowe zespołu metabolicznego w różnym stopniu zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Każdy komponent zespołu metabolicznego w różnym stopniu zwiększa również ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.
Badanie FIELD było badaniem określającym długoterminowy efekt działania fenofibratu na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą typu 2. Badaniem objęto 9795 chorych na cukrzycę typu 2 i obserwowano ich przez 5 lat. Fenofibrat poprzez zmiany morfologii cząsteczek LDL, wzrost stężenia cholesterolu HDL i redukcję triglicerydów mógł przyczynić się do redukcji powikłań sercowo-naczyniowych.
Autorzy Scott R., O`Brien R. Fulcher G., Pardy C., D`Emden M., Tse D., Taskinen M-R., Ehnholm C., Keech A. w doniesieniu pt.: „Effects of fenofibrate treatment on cardiovascular disease risk in 9,795 individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome” (Diabetes Care, 2009, 32, 3, 493-498) analizowali zmiany ryzyka sercowo-naczyniowego po zastosowaniu fenofibratu u chorych z lub bez zespołu metabolicznego (w zależności od obecności różnych skąłdowych zespołu metabolicznego).
Autorzy wykazali, że 80% uczestników badania FIELD spełniało kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego. Obecność każdej ze składowych zespołu metabolicznego zwiększała absolutne ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych w okresie 5 lat o 3%. Spośród nich znaczna dyslipidemia (wzrost triglicerydów do poziomu ? 2,3 mmol/l i niski poziom HDL – cholesterolu) wiąże się z największym ryzykiem wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego (17,8% w ciągu 5 lat). Fenofibrat szczególnie istotnie zmniejszał ryzyko wystąpienia powyższych incydentów u chorych z niskim poziomem cholesterolu HDL i z nadciśnieniem.
Najlepszy efekt fenofibratu w odniesieniu do redukcji powikłań sercowo-naczyniowych stwierdzono u chorych ze znaczną dyslipidemią (zmniejszenie ryzyka o 27%)
Polecam lekturze.

Ad.7. Występujące powiązania pomiędzy depresją, a chorobami sercowo-naczyniowymi wynikać mogą z obecności zespołu metabolicznego. W badaniach typu cross-sectional wykazano, że istnieje zależność pomiędzy depresją, a obecnością zespołu metabolicznego u młodych dorosłych i u osób w średnim wieku. Wykazano również zależności pomiędzy depresją, a poszczególnymi komponentami zespołu metabolicznego. Należy sądzić, że powiązania pomiędzy depresją, a zespołem metabolicznym to droga dwukierunkowa. Badania nad tego rodzaju powiązaniami prowadzone były jednakże bardzo rzadko.
Autorzy Akbaraly T.N., Kivimaki M., Brenner E.J., Chandola T., Marmot M.G., Singh-Mandux A., Ferrie J.E. w pracy pt.: „Association between metabolic syndrome and depressive symptoms in middle-aged adults”, jaka ukazał się w Diabetes Care, 2009, 32, 3, 499-504 badali, czy istnieje zależnsoć pomiędzy zespołem metablicznym, a depresją w grupie osób w średnim wieku.
Badaniem objęto 5232 osoby w wieku 41-61 lat. Objawy zespołu metabolicznego określano w latach 1991-1993, a następnie po 6 latach.
Autorzy wykazali, że obecności zespołu metabolicznego towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju depresji w przyszłości. Ryzyko to wzrasta o 38% (95% CI 1,02 – 1,96). Spośród 5 komponentów zespołu metabolicznego tylko otyłość brzuszna, wysoki poziom triglicerydów i niski poziom HDL cholesterolu są predykatorami depresji. Zależność pomiędzy tymi składowymi, a depresją jest największa.
Autorzy po zakończeniu badań doszli do wniosku, ze istnieje powiązanie pomiędzy zespołem metabolicznym, a depresją. Autorzy podkreślają, iż zależność ta jest najsilniejsza w przypadku obecności zaburzeń lipidowych i otyłości.

Ad.8. Osoby z obecnością prediabetes maja zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Wprowadzenie istotnych zmian w prowadzonym stylu życia może jednak w znaczny sposób poprawić rokowanie.
Autorzy Lipscomb E.R., Finch E.A., Brizendine E., Saha C.K., Hays L.M., Eckermann R.T. w pracy: „Reduced 10-year risk of coronary hart disease in patients who participated in a community – based diabetes prevention program” opublikowanej w Diabetes Care, 2009, 32, 3, 394-396 postanowili znaleźć odpowiedź na pytanie, czy osoby z otyłością i nieprawidłową tolerancją glukozy objęto obserwacją wzorowaną na badaniu UKPDS mają w okresie 10-letniej obserwacji zmniejszone ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w stosunku do nieobserwowanych. Do przeprowadzenia obserwacji wykorzystano program oparty na instrukcji UKPDS.
Autorzy wykazali. Że wyjściowo 10-letnie ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych w obu badanych grupach było podobne. Jednakże po wprowadzeniu zmiany stylu życia ryzyko to istotnie zmalało. Autorzy sugerują zatem, że zmiana stylu życia oparta na redukcji masy ciała oraz zwiększeniu wysiłku fizycznego prowadzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych również u chorych ze stanem przedcukrzycowym.

Ad.9. Podwyższone stężenie białek ostrej fazy, cytokin i chemokin występuje u osób z większym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Wykazano, że również immunologiczne mediatory jak interleukina 6 i MCP-1 interferują z sygnałem insulinowym w tkance tłuszczowej, wątrobie i komórkach mięśniowych. Prozapalne cytokiny takie jak interleukina 1ß pogarszają czynność komórek beta i nasilają apoptozę. Tym samym utrzymujący się słabo nasilony stan zapalny prowadzi do wzrostu ryzyka rozwoju cukrzycy poprzez nasilenie insulinooporności i redukcję wydzielania insuliny.
Z przeprowadzonych badań wynika, że antagonista receptora interleukinowego 1 (IL-1Ra) poprawia czynność komórek beta oraz poprawia wyrównanie glikemii u chorych z cukrzycą typu 2. IL-1Ra może prowadzić do zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy poprzez wzrost poziomu adiponektyny.
Autorzy Herder C., Brenner E.J., Rathemann W., Strassburger K. w pracy pt.: „Elevated levels of the anti-inflammatory interleukin-1 receptor antagonist precede the onset of type 2 diabetes” opublikowanym w Diabtes Care, 2009, 32, 3, 421-423 badali, czy stężenie IL-1Ra jest poważnym czynnikiem rozwoju cukrzycy typu 2 w czasie 10-letniej obserwacji.
Autorzy określili stężenie IL-1Ra u 181 osób z cukrzycą typu 2 i u 376 zdrowych osób w jednakowym wieku i o podobnym BMI.
Autorzy wykazali, że stężenie IL-1Ra było wyższe u chorych z cukrzycą (p=0,0006) w porównaniu do osób zdrowych.
Autorzy wnioskuja, że rozwój cukrzycy typu 2 charakteryzuje się aktywacją immunologiczną obejmujacą m.in. wzrost przeciwzapalnej cytokiny IL-1Ra.
prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak