Psychiatria – luty 2009

W lutowym numerze Canadian Medical Association Journal (2009, 180, 305), badacze amerykańscy (Marije aan het Rot i wsp) dokonują aktualizacji zagadnienia neurobiologicznych mechanizmów depresji. Obecnie wśród mechanizmów patogenetycznych depresji jako najistotniejsze wyróżnia się czynniki genetyczne, niekorzystne wydarzenia w dzieciństwie oraz czynniki stresowe działające w okresie przed rozpoczęciem choroby lub jej nawrotu. Zwraca się też uwagę na znaczenie interakcji czynników genetycznych i środowiskowych.

 

Dotychczasowa koncentracja badawcza na zaburzeniach neuroprzekaźników mózgowych, takich jak serotonina i noradrenalina pozwalała na wyjaśnienie mechanizmów działania leków przeciwdepresyjnych, natomiast w mniejszym stopniu identyfikowała podstawowe zaburzenie neurobiologiczne depresji. Badania nad obniżeniem stężenia serotoniny mózgowej za pomocą stosowania diety nie zawierającej prekursora serotoniny, tryptofanu wykazały, że w jej wyniku może dojść do wystąpienia objawów depresji u osób z predyspozycją genetyczną (obciążenie rodzinne) oraz u chorych na depresję leczonych środkami serotoninergicznymi, natomiast nie ma takiego efektu u osób zdrowych i bez takiej predyspozycji. W odniesieniu do czynników genetycznych wykazano, że odmiany (polimorfizmy) niektórych genów mogą zwiększać ryzyko wystąpienia depresji zwłaszcza w interakcji z niektórymi czynnikami środowiskowymi. Osoby posiadające allel s polimorfizmu genu transportera serotoniny są bardziej podatne na wystąpienie depresji pod wpływem stresu psychospołecznego. Gen transportera serotoniny działa w interakcji z genem czynnika neurotropowego pochodzenia mózgowego (BDNF) determinującego rozwój niektórych struktur mózgowych. Wykazano różnice w tym zakresie w zależności od posiadania allelu Met polimorfizmu Val/Met genu BDNF. Czynniki genetyczne mają również znaczenie dla wywoływania zaburzeń osi stresowej (podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej –PPN) przez czynniki stresowe działające w dzieciństwie, takie jak separacja z rodzicami lub nadużycia fizyczne czy seksualne. Wykazano, że polimorfizm genu receptora kortykoliberyny (CRH) typu 1 wpływa na ujawnienie się depresji w wieku dorosłym u osób, u których występowały wydarzenia stresowe w dzieciństwie. Polimorfizm genu receptora dopaminergicznego D2 również ma znaczenie w występowaniu depresji pod wpływem uprzednich wydarzeń stresowych, co może potwierdzać znaczenie układu dopaminergicznego w patogenezie depresji. Zaburzenia neurobiologiczne występujące w depresji w zakresie układu glutaminergicznego, układu neurotrofin i osi PPN mogą doprowadzać do zmian czynnościowych i strukturalnych mózgu zwłaszcza w obrębie takich struktur jak hipokamp, jądra migdałowate, zakręt obręczy i kora przedczołowa. Znaczna dekompensacja tych zmian może leżeć u podstaw nawrotów lub przewlekłego przebiegu depresji.

W innym artykule z tego samego numeru (Can Med. Ass J 2009, 180, 291) badacze włoscy (Barbui i wsp) z ośrodka badawczego WHO w Weronie podjęli próbę oceny ryzyka samobójstwa u chorych na depresję stosujących leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów transportera serotoniny (SSRI). Autorzy wykonali meta-analizę 8 badań klinicznych obejmujących około 200 000 pacjentów. Na podstawie uzyskanych wyników doszli do wniosku, że wpływ leków z grupy SSRI na ryzyko samobójstw jest zróżnicowany w zależności od wieku. Wśród osób w wieku młodzieńczym (nastolatków) stwierdzono 1,92-krotny wzrost ryzyka dokonanego samobójstwa. Natomiast w grupie osób dorosłych i u osób w starszym wieku ryzyko popełnienia samobójstwa jest istotnie mniejsze (wskaźniki ryzyka wynoszą odpowiednio 0,57 i 0, 46). W porównaniu z innymi lekami, wenlafaksyna i paroksetyna istotnie zwiększały ryzyko samobójstwa u osób w wieku młodzieńczym. Uzyskane wyniki są zbliżone do uzyskanych w meta-analizie 100 000 pacjentów przeprowadzonej kilka lat temu przez Food and Drug Administration, w której również stwierdzono zależność ryzyka samobójstwa od wieku i na podstawie której wydano ostrzeżenie o zwiększonym ryzyku samobójstwa w grupie wiekowej 18-24 lata. Autorzy artykułu wskazują na ogólne bezpieczeństwo leków przeciwdepresyjnych, zalecając jednak konieczność szczegółowego monitorowania leczenia nastolatków i unikania w tej grupie wiekowej stosowania wenlafaksyny i paroksetyny.

W jednym z ostatnich numerów prestiżowego czasopisma amerykańskiego Journal of American Medical Association (JAMA 2009, 301, 198) ukazała się praca badaczy niemieckich (Häuser i wsp.) dotycząca stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu fibromialgii. W swej meta-analizie autorzy artykułu uwzględnili 18 randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonych z udziałem grupy kontrolnej obejmujących łącznie 1427 pacjentów. Średni czas badania wynosił 8 tygodni. Stosowano leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe (TLPD), selektywne inhibitory transportera serotoniny (SSRI), selektywne inhibitory transportera serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz inhibitory monoaminooksydazy (MAOI). Generalnie, leki te były istotnie skuteczne w redukcji takich objawów fibromialgii, jak ból, przewlekłe zmęczenie, obniżony nastrój i zaburzenia snu, co znalazło odzwierciedlenie w istotnej poprawie jakości życia leczonych pacjentów z fibromialgią. W zakresie redukcji bólu najsilniejsze działanie wykazywały TPLD, MAOI były istotnie słabsze, a najsłabiej działały SSRI i SNRI. Autorzy uważają, że uzyskane wyniki wskazują na niewątpliwą przydatność leków przeciwdepresyjnych w terapii fibromialgii.

Dwa ostatnie artykuły omawiane na niniejszych łamach dotyczą dziedziny psychokardiologii, w szczególności związku depresji i wydarzeń stresowych z chorobami serca. W pierwszym z nich opublikowanym w Cleveland Clinic Journal of Medicine (2009, 76, 59) Pozuelo i wsp dokonują podsumowania współczesnej wiedzy dotyczącej związku depresji z chorobami serca. Współistnienie depresji i chorób serca jest częste i sięga 20%, a jedną z przyczyn tego jest fakt, że czynniki związane z depresją są jednocześnie czynnikami ryzyka chorób układu krążenia. Wystąpienie depresji u osoby dotychczas zdrowej zwiększa około dwukrotnie ryzyko rozwoju choroby wieńcowej. Ryzyko wystąpienia zawału serca u osób hospitalizowanych z powodu depresji jest trzykrotnie wyższe w porównaniu z osobami, u których depresja nie występuje. W przypadku rozpoznanej choroby wieńcowej ryzyko depresji istotnie zwiększa ryzyko powikłań i zgonu. Wystąpienie depresji krótko po zawale serca zwiększa 4-krotnie ryzyko zgonu. Mechanizmy patofizjologiczne łączące depresję z chorobami serca obejmują zaburzenia czynności autonomicznego układu nerwowego, dysfunkcję śródbłonka naczyniowego, zaburzenia osi stresowej, nadmierną aktywność cytokin pozapalnych. W niedawnym badaniu wykonanym we współpracy Kliniki Psychiatrii Dorosłych i Kliniki Kardiologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wykazano zaburzenia funkcji śródbłonka w depresji w przebiegu choroby afektywnej zarówno jedno-, jak i dwubiegunowej (Rybakowski i wsp. Biol Psychiatry 2006, 60, 889). Autorzy artykułu uważają, że u pacjentów z chorobami serca celowy jest skrinig w kierunku depresji, a w przypadku jej stwierdzenia rozpoczęcie terapii farmakologicznej lub/i psychologicznej.

W artykule pochodzącym jeszcze z grudnia 2008 roku opublikowanym w Journal of American College of Cardiology (2008, 52, 2156) badacze brytyjscy (Hamer i wsp.) podjęli analizę czynników pośredniczących w szkodliwym wpływie stresu psychologicznego na układ krążenia. Autorzy przytaczają wyniki prospektywnego badania 6576 zdrowych mężczyzn i kobiet (średnia wieku 50 lat). Na początku mierzono wskaźniki doznawanego stresu psychologicznego oraz czynniki ryzyka zarówno behawioralne (palenie papierosów, alkohol, aktywność fizyczna), jak i patofizjologiczne (białko C-reaktywne, fibrynogen, cholesterol i jego frakcje, otyłość, nadciśnienie). Zmienną zależną było wystąpienie w przebiegu obserwacji takiego wydarzenia, jak hospitalizacja z powodu zawału serca, pomostowanie wieńcowe, angioplastyka, udar mózgu, niewydolność krążenia oraz umieralność z powodów secowo-naczyniowych. W średnim okresie obserwacji 7,2 lat było 223 takich wydarzeń, z których 63 zakończyły się zejściem śmiertelnym. Stres psychologiczny zwiększał 1,5-krotnie ryzyko wystąpienia takiego wydarzenia. Okazało się natomiast, że czynniki behawioralne wyjaśniały 2/3 wariancji związanej z tymi wydarzeniami. Autorzy wnioskują, że w postępowaniu „przeciwstresowym” u pacjentów z chorobami serca należy skupić się przede wszystkim na powodowaniu zmian w ich zachowaniu, takich, jak ograniczenie palenia papierosów i picia alkoholu oraz zwiększenie aktywności fizycznej.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz