Kardiologia – luty 2009

Zawały serca mają coraz łagodniejszy przebieg – ten optymistyczny wniosek dla mieszkańców USA wynika z badania ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), którego wyniki zostały opublikowane w lutowym numerze Circulation (Merle Myerson i wsp. Declining severity of myocardial infarction from 1987 to 2002. The atherosclerosis risk in communities (ARIC) study Circulation 2009;119:503). Łagodniejszy przebieg czy skutek bardziej agresywnego leczenia inwazyjnego, a może zmiana populacji chorych z zawałem związana z bardziej łagodnymi kryteriami rozpoznawania zawału serca opartymi na troponinach? W omawianym badaniu przeanalizowano losy pacjentów w wieku od 35 do 74 lat mieszkających w 4 różnych regionach Stanów Zjednoczonych (Forsyth County-Karolina, Washington County-Maryland, przedmieścia Minneapolis-Minesota, Jackson-Missouri), i hospitalizowanych z powodu zawału serca w latach 1987-2002. Przyjęte wskaźniki ciężkości zawału (rozległość zawału w EKG, maksymalne stężenie CK-MB, częstość występowania wstrząsu kardiogennego) poprawiły się istotnie na przestrzeni lat 1987-2002. W omówieniu wyników autorzy uwzględniając poprawę skuteczności leczenia i prewencji, za główną przyczynę bardziej łagodnego przebiegu zawału przyjmują zmianę definicji zawału serca i sposób jego rozpoznawania. Warto przypomnieć, że oparcie rozpoznawania martwicy mięśnia sercowego na troponinach istotnie zwiększyło czułość diagnostyczną zawału serca. Wprowadzenie troponin pozwoliło na rozpoznawanie zawałów 10-krotnie mniejszych w porównaniu do CK-MB.

Na zmiany w epidemiologii i rokowaniu chorych ze świeżym zawałem serca wskazuje doroczny raport statystyczny American Heart Association dotyczący występowania chorób serca i udaru mózgu (Donald Lloyd-Jones i wsp. Heart disease and stroke statistics 2009 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008;119:480). Z raportu można dowiedzieć się, że od 1995 do 2005 roku śmiertelność z powodu chorób układu krążenia zmalała o 26%. Nadal jednak choroby krążenia obok chorób nowotworowych należą do najczęstszych przyczyn zgonów. W 2006 roku, co trzeci zgon spowodowany był przez choroby układu krążenia. Choroba wieńcowa odpowiedzialna jest, za co piąty, a udar mózgu, za co osiemnasty zgon. W zakresie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych poprawia się kontrola ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu, ale za to rośnie liczba osób z otyłością i nadwagą oraz alarmująco niską aktywnością fizyczną (62% dorosłej populacji nie stosuje jej nawet przez 10 minut dziennie).

W ostatnich dziesięcioleciach na całym świecie obserwuje się dramatyczne rozpowszechnienie zjawiska otyłości, wzrost częstości występowania zespołu metabolicznego i cukrzycy. W Archives of Internal Medicine przedstawiono pracę poświęconą trendom w stężeniach lipidów wśród uczestników Framingham Offspring Study (Erik Ingelsson i wsp. Contemporary Trends in Dyslipidemia in the Framingham Heart Study. Arch Intern Med 2009;169:279). Obserwowano prawie 1700 osób wyjściowo bez chorób sercowo-naczyniowych i nie leczonych hipolipemizująco. W latach 1991-2001 średni wskaźnik masy ciała uczestników badania wzrósł z 27.8 do 28.5 u mężczyzn oraz z 27.0 do 27.6 u kobiet (P<0.001). Jednocześnie, paradoksalnie, stężenie cholesterolu HDL wzrosło z 44 do 47 mg/dL u mężczyzn oraz z 57 do 60 mg/dL u kobiet (P=0.001). Przyczyny takiego krzyżowania się trendów nie znajdują jednoznacznego wytłumaczenia. Mogą za nie odpowiadać duże zmiany w sposobie odżywiania mieszkańców USA w ostatnich latach, również notowane w badaniu NHANES. Tak więc, konieczne są dalsze badania, które pozwolą wyjaśnić tajemnicze mechanizmy leżące u podstaw tak korzystnych zjawisk.

Steżenie frakcji LDL cholesterolu nie jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym zdarzeń wieńcowych – to zasadniczy i kontrowersyjny wniosek artykułu Sachdeva i wsp., który ukazał się na łamach American Heart Journal (Amit Sachdeva i wsp. Lipid levels in patients hospitalized with coronary artery disease: An analysis of 136,905 hospitalizations in Get With The Guidelines. Am Heart J 2009;157:111-117e2). Analizą objęto 137 tys. pacjentów hospitalizowanych w szpitalach USA z rozpoznaniem choroby wieńcowej, w tym 75% z powodu zawału serca w latach 2000-2006, u których niedługo po przyjęciu do szpitala oznaczano osoczowe stężenia lipidów. Średnie stężenie LDL wynosiło 105 mg/dL. U połowy z wcześniejszymi chorobami serca stężenie cholesterolu nie przekraczało 100 mg/dL. Jak każde badanie o charakterze rejestru ma ono istotne ograniczenia (lipidy nie zostały oznaczone, aż u 41% chorych, czy wpływ ostrej fazy zawału na obniżenie stężenia LDL cholesterolu). Uważam, że omawiane badanie potwierdza tezę końca ery „wysokiego” stężenia LDL-cholesterolu jako czynnika ryzyka wieńcowego. Nadszedł czas na kolejne już obniżenie wartości stężenia frakcji LDL-cholesterolu, jako czynnika ryzyka oraz pożądanej wartości docelowej. Większą uwagę powinniśmy zwracać na „aterogenny” LDL, stężenie frakcji HDL, stosunek LDL/HDL oraz Apo B/Apo A1, markery procesu zapalnego (hs-CRP), czy zaburzenia gospodarki węglowodanowej.

Nie ustają komentarze wyników badania JUPITER. Jeden z nich ukazał się w styczniowym numerze Cleveland Clin J Med. pod zachęcającym tytułem pt. „Jupiter do Ziemi: interpretacja wyników badania (Mehdi H. Shishehbor i Stanley L. Hazen. JUPITER to Earth: a statin helps people with normal LDL-C and high CRP, but what does it mean? Cleve Clin J Med 2009;76:39). Autorzy komentarza uważają, że korzystny efekt rosuwastatyny należy wiązać z osiągnięciem LDL-C poniżej 70 mg/dl u większości osób podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jednocześnie podkreślają, że badanie jest dowodem na bezpieczeństwo agresywnego leczenia statynami.

Aktualny stan wiedzy na temat związku pomiędzy stosowaniem hormonalnych leków antykoncepcyjnych (oral contraceptives, OC) a chorobami układu sercowo-naczyniowego został przedstawiony na łamach Journal of the American College of Cardiology (Chrisandra L. Shufelt i C. Noel Bairey Merz. Contraceptive hormone use and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2009;53:221). Teoretycznie doustne leki antykoncepcyjne powinny hamować rozwój miażdżycy. W przypadku kobiet przed menopauzą, stosujących nowsze OC, zawierające dezogestrel czy norgestimat, ryzyko zawału serca nie rośnie. Stosowanie hormonalnej antykoncepcji zawsze niesie jednak ze sobą ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W przypadku wielu rodzajów preparatów brak jest wiarygodnych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania. Palenie papierosów podnosi ryzyko sercowo-naczyniowe związane ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej. W podsumowaniu autorzy przedstawiają schemat postępowania przy podejmowaniu decyzji o hormonalnym leczeniu antykoncepcyjnym kobiet o podwyższonym ryzyku sercowo-naczyniowym. Jego najważniejszym przesłaniem jest indywidualna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u kobiet powyżej 35 roku życia, z unikaniem stosowania tych leków u kobiet z istotnymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.

Od lat kontrowersyjnym zagadnieniem pozostaje profilaktyczne stosowanie antybiotyków u pacjentów poddanych zabiegom wszczepienia stymulatorów serca lub kardiowerterów-defibrylatorów. Na łamach lutowego numeru Circ Arrhythmia Electrophysiol ukazała się praca poświęcona temu zagadnieniu (de Oliveira JC I wsp. Efficacy of antibiotic prophylaxis prior to the implantation of pacemakers and cardioverter-defibrillators: Results of a large, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;2:29-34). W prospektywnym randomizowanym z podwójnie ślepą próbą badaniu autorzy wykazali, że pojedyncza dawka 1 grama cefazoliny podawana tuż przed wszczepieniem stymulatora lub ICD w grupie ponad 600 chorych zmniejsza ryzyko zakażenia o około 80% w ciągu półrocznej obserwacji (0.64% vs 3.28%; p=0.016). W analizie wieloczynnikowej ryzyko infekcji było 7-krotnie wyższe u chorych z krwiakiem w loży stymulatora oraz w przypadku przedłużenia zabiegu powyżej 90 minut.

Rewolucję w resuscytacji przynosi artykuł wybitnych ekspertów w tej dziedzinie – G. Ewy i K. Kerna zamieszczony w styczniowym numerze JACC (Gordon A. Ewy i Karl B. Kern. Recent advances in cardiopulmonary resuscitation. Cardiocerebral resuscitation. J Am Coll Cardiol 2009;53:149). Autorzy przedstawiają nową metodę resuscytacji – reanimację krążeniowo-mózgową (Cardiocerebral Resuscitation – CCR). CCR składa się z trzech elementów: masażu serca, zastosowanego jak najwcześniej przez świadków zdarzenia, kontynuacji reanimacji przez personel medyczny według zmienionego schematu i, na zakończenie, agresywnego postępowania poreanimacyjnego (prewencja encefalopatii niedokrwiennej). Pierwsza faza pomocy udzielana przez osoby niewykwalifikowane polega jedynie na masażu serca, bez prowadzenia sztucznego oddychania. Uciskanie klatki piersiowej jest zasadniczym elementem postępowania w większości przypadków zatrzymania czynności serca u dorosłych i należy je rozpocząć jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania. Przerwy w uciskaniu klatki piersiowej istotnie pogarszają rokowanie chorych z NZK. Reanimacja powinna być kontynuowana przez wykwalifikowany personel medyczny (druga faza postępowania), według schematu uzależnionego od czasu przybycia na miejsce zdarzenia. Do 5 minut od zatrzymania krążenia (praktycznie niespotykane) należy wykonać wczesną defibrylację. Natomiast >5 minut (sytuacja najczęściej spotykana), pierwszym postępowaniem powinno być kontynuowanie masażu – 200 uciśnięć klatki piersiowej (w tempie 100 uciśnięć/minutę), po których należy sprawdzić rytm (defibrylator z analizą EKG) i ewentualnie wykonać defibrylację, z natychmiastowym kontynuowaniem masażu – 200 uciśnięć i dopiero wówczas ponowne sprawdzić EKG lub tętno. Obowiązuje również wczesne stosowanie adrenaliny. Intubacja zalecana jest dopiero po 3 nieskutecznych cyklach masażu (po 200 uciśnięć) z kontynuacją masażu bez przerw w przypadku braku efektu. Autorzy podkreślają, że takie postępowanie, z jak najwcześniejszym przywróceniem perfuzji miokardium (w okresie wyczerpania zasobów energetycznych) jest absolutnie niezbędne przed zastosowaniem defibrylacji, pozwala także na jak najwcześniejsze przywrócenie ukrwienia mózgu. Trzecia faza postępowania związana jest już z agresywnym postępowaniem mającym na celu zapobieganie encefalopatii niedokrwiennej. (reperfuzja wieńcowa, hipotermia). Jak wykazano w kilku badaniach, taki algorytm postępowania pozwolił poprawić przeżywalność do wypisu ze szpitala chorych po NZK (bez deficytów neurologicznych) z około 15% do 40%. To bardzo dobry wynik. Warto podkreślić, że CCR nie jest zalecana u chorych, u których zatrzymanie krążenia było wtórne do zatrzymania oddechu. W tych przypadkach wymagana jest wczesna wentylacja i dlatego autorzy rekomendują postępowanie według dotychczasowego protokołu CPR.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz