Nadciśnienie – marzec 2009

Często porównuje się 2 systemy opieki zdrowotnej: kanadyjski i amerykański, podkreślając, że przy zbliżonych warunkach demograficznych i ekonomicznych północni sąsiedzi USA osiągnęli znacznie więcej za znacząco mniejsze pieniądze. W ostatnim serwisie zamieszczamy prace, które pokazują, że w obu krajach obserwuje się korzystne trendy w odniesieniu do opieki nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym. Zarówno w USA, jak i Kanadzie, liczba zgonów związanych z najważniejszymi powikłaniami nadciśnienia tętniczego maleje. Co ciekawe, przyczyny poprawy mogą być zbliżone w obu krajach. Od 1999 roku istnieje w Kanadzie program prowadzony pod egidą Kanadyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego skierowany do lekarzy rodzinnych, którzy działają w ramach powszechnego ubezpieczenia. W ramach programu ukazują się stale aktualizowane wytyczne postępowania i materiały edukacyjne, przykładowo, ostatnio eksperci kanadyjscy nie zalecają łączenia inhibitorów ACE i sartanów w terapii hipotensyjnej. Dane zamieszczone w publikacji z Hypertension (2009; 53:128) podkreślają istnienie wyraźnej zależności pomiędzy liczbą przepisywanych leków a kontrolą ciśnienia tętniczego i liczbą groźnych powikłań wśród mieszkańców Kanady. Podobną tendencję dokumentuje coroczny raport American Heart Association zawierający statystykę zawałów i udarów USA (Circulation 2008; 119:480). Również w tym kraju realizowany jest pod egidą rządu program Healthy People 2010 zakładający poprawę zdrowia populacji. Za jeden z celów wyznaczono uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego u ponad 50% pacjentów. Ze sprawozdań z jego realizacji jakie składają poszczególne stany widać, że cel ten staje się całkiem realny. Ciekawe, czy podobne efekty osiągnie polski rządowy projekt POLKARD, w którym nadciśnienie tętnicze, niestety, traktowane jest marginalnie…

Niestety, inne dane z obecnego serwisu dokumentują, że brak skutecznej prewencji pierwotnej, pomimo coraz lepszych metod leczenia powikłań, stanowi główną przyczynę rozpowszechnienia chorób przewlekłych. Dowodem kolejne opracowanie pochodzące z USA, w którym, podobnie jak we wcześniejszym raporcie WHO z roku 2002, za największe zło uważa się nadciśnienie tętnicze uznając je za czynnik ryzyka o największym wpływie na zdrowie publiczne (Lancet 2009; 373: 185).

Drugim w zestawieniu czynnikiem ryzyka o znaczeniu globalnym staje się hiperlipidemia. Ogłoszone ostatnio wyniki badania JUPITER dowodzą, że prewencja pierwotna przy użyciu statyny okazuje się szczególnie skuteczna jeśli zaburzeniom lipidowym, nawet łagodnym, towarzyszy wzrost stężenia białka C-reaktywnego. Czy zatem wartość CRP może być nowym wskazaniem do stosowania statyn, nad czym zastanawiają się w serwisie komentatorzy w Cleveland Clinic Journal of Medicine? Przed wyrażeniem ostatecznej opinii, trzeba jednak zwrócić uwagę na pewne trudności związane z interpretacją wyników badania JUPITER. Przykładowo, w populacji obciążonej znaczącym ryzykiem jaka została włączona do badania, kontrola ciśnienia tętniczego pozostawiała wiele do życzenia – 25% pacjentów miało ciśnienie skurczowe powyżej 145 mm Hg, dla połowy pacjentów istniały wskazania do podania kwasu acetylosalicylowego. Może większy wysiłek skierowany na inne czynniki ryzyka przyniósłby podobne lub nawet lepsze efekty?

A może należ szukać lepszych wskaźników ryzyka niż stężenie CRP? Kolejna analiza danych z Framingham wraca do znaczenia homocysteiny. Wydawałoby się, że po wynikach badań interwencyjnych, gdzie podawanie witamin obniżających stężenie homocysteiny nie wpływało na ryzyko sercowo-naczyniowe, świat nauki zapomni o tym aminokwasie. Autorzy publikacji twierdzą, że nadal może być przydatny dla oceny ryzyka u osób w wieku podeszłym (BMJ 2009; 338:3083). Niestety, zapomnieli uwzględnić w swojej analizie wartości stężenia kreatyniny i GFR, które znacząco wpływają na wynik oznaczania homocysteiny i same w sobie pozostają niezależnym czynnikiem ryzyka znacznie łatwiejszym do oznaczenia i bez wątpienia mniej sexy niż homocysteina.

I jeszcze o samym ciśnieniu tętniczym. Wydaje się, że historia zatacza koło. Do czasu badań SHEP i Syst-Eur ryzyko przypisywano głównie wartości rozkurczowej, uważając związany z wiekiem wzrost wartości ciśnienia skurczowego za wyraz fizjologii starzenia się układu krążenia. Później, zwłaszcza dla osób po 45 roku życia, ryzyko odnosiliśmy głównie do wartości ciśnienia skurczowego. Badacze z Chin dowodzą, że wzrost wartości ciśnienia rozkurczowego nadal niesie dodatkowe ryzyko jeśli towarzyszy zwiększonemu ciśnieniu skurczowemu (Circulation 2009; 119: 210).

Na koniec, czy statyny wpływają na ciśnienie tętnicze? Do tej pory nie udało się tego wykazać w sposób nie budzący wątpliwości. Znani eksperci starają się wytłumaczyć dlaczego nie zaobserwowano znaczącego wpływu na ciśnienie centralne (Circulation 2009; 119:9) ale należy jednak pamiętać, że istnieje tyle danych o ich skuteczności, że należy je przepisywać, nawet jeśli nie zmieniają znacząco sztywności ściany naczynia.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz