Kardiologia – styczeń 2009

21 stycznia American Heart Association ogłosiło listę 10 „przebojów kardiologicznych” 2008 roku – z zakresu badań podstawowych i klinicznych, które mogą zmienić nasze postępowanie w chorobach serca i naczyń. Top 10 AHA otwiera artykuł zamieszczony w lipcowym New Engl J Med wskazujący na istotne zmniejszenie liczby chorych hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego po wprowadzeniu przepisów prawnych zabraniających palenia w miejscach publicznych w Szkocji (Pell JP. Smoke-free legislation and hospitalizations for acute coronary syndrome. N Engl J Med 2008;359;482). Korzystają nie tylko osoby niepalące (spadek hospitalizacji o 21%), ale również palacze (spadek hospitalizacji o 14%). Warto podkreślić, że artykuł z komentarzem wybitnych polskich ekspertów mogą Państwo znaleźć w styczniowym numerze Kardiologii po Dyplomie. Numerem 2 listy AHA jest sukces programu poprawy jakości opieki poprzez wdrażanie standardów leczenia szpitalnego u chorych ze świeżym zawałem serca lub udarem mózgu. (The acute care of patients with heart attack or stroke: Can we do better? Hospital treatment of patients with ischemic stroke or transient ischemic attack using the “Get With The Guidelines” program; An organized approach to improvement in guideline adherence for acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2008;168:1813). Dotychczas program objął ponad milion chorych hospitalizowanych w amerykańskich szpitalach.

Numer 3 to publikacja z październikowego NEJM przedstawiająca wyniki 10-letniej obserwacji intensywnego leczenia cukrzycy typu 2 – „kultowego” badania The UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) (10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes; Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. NEJM 2008;359:1577). Przedłużona obserwacja po zakończeniu właściwego badania potwierdziła korzyści wynikające z wczesnego intensywnego leczenia hipoglikemizującego w zakresie prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. Korzystne rokowniczo efekty lepszej wyjściowej kontroli glikemii w grupie intensywnej terapii hipoglikemizującej widoczne były dopiero po wielu latach a uzyskanie lepszej kontroli metabolicznej w późniejszym okresie w grupie terapii konwencjonalnej nie zacierało tych różnic. Autorzy określają to zjawisko, jako „dziedzictwo” złej kontroli glikemii (legacy) i tłumaczą trwałymi i wczesnymi zmianami w przebiegu cukrzycy. Warto zaznaczyć, że w odróżnieniu od cukrzycy, w terapii nadciśnienia tętniczego nie obserwujemy podobnej zależności. Porównywalna kontrola ciśnienia szybko wyrównuje ryzyko w grupie wcześniej skutecznie leczonej i grupie źle kontrolowanej.

Numer 4 to publikacja pokazująca, że możliwe jest skuteczne zapobieganie epidemii otyłości wśród dzieci i młodzieży (A policy-based school intervention to prevent overweight and obesity. Pediatrics 2008;121:e794). Na uznanie zasługuje kompleksowość podjętych działań: edukacja żywieniowa dzieci, nauczycieli i rodziców, dostępność do produktów żywnościowych w szkolnych stołówkach i sklepikach, marketing socjalny itd.

Numer 5 to z kolei nowe przezskórne możliwości leczenia stenozy aortalnej u osób w wieku podeszłym obciążonych chorobami współistniejącymi – wspólne uzgodnienia trzech europejskich towarzystw (EACTS, ESC i EAPCI) opublikowane w majowym numerze European Heart J (Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI Eur Heart J 2008; 29:1463). Postęp technologiczny i wzrost doświadczenia operatorów, jaki dokonał się w ostatnich 6 latach spowodował, że przezskórna implantacja zastawki aortalnej stała się uzasadnioną alternatywą w stosunku do klasycznej operacji kardiochirurgicznej. Warto w tym miejscu podkreślić, że kilka ośrodków w Polsce, kolejno Kraków, Zabrze i Katowice, rozpoczęło wykonywanie tych zabiegów.

Numer 6 na liście AHA, to praca, która ukazała się na łamach sierpniowego NEJM, nawiązująca do wyników jednego z najczęściej cytowanych badań w ubiegłym roku, jakim było badanie COURAGE (Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease N Engl J Med 2008:359:677). Przypomnę, że badanie porównujące optymalne – „agresywne” leczenie farmakologiczne z PCI u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową wykazało podobną skuteczność obu metod.

Numer 7 to wyniki badania JUPITER, opublikowane na łamach listopadowego NEJM (Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195). W badaniu, które objęło prawie 18 tysięcy osób bez choroby sercowo-naczyniowej oraz z podwyższonym stężeniem hs-CRP i stężeniem LDL cholesterolu poniżej 130 mg/dl wykazano o prawie połowę zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca i udaru mózgu w grupie leczonej rosuwastatyną w porównaniu do grupy kontrolnej. Szacuje się, że co piąty dorosły Amerykanin spełnia kryteria badania JUPITER.

Numer 8 to opublikowane w styczniowym numerze Nature udane eksperymenty z zastosowaniem nowego modelu serca u szczurów (platforma dla “bioartificial heart”) –(Perfusion-decellularized matrix: using nature’s platform to engineer a bio artificial heart. Nature Med 2008;14:213). Badanie otwiera nowe perspektywy w opracowaniu sztucznego serca i skutecznego leczenia chorych z zaawansowaną niewydolnością serca.

Kolejna 9 pozycja na liście AHA, to kontynuacja poszukiwania metody zastąpienia trwale uszkodzonych komórek mięśnia sercowego. Na łamach kwietniowego numeru Nature opisano technikę powstawania komórek mięśnia sercowego ze śródbłonkowych płodowych komórek progenitorowych (Human cardiovascular progenitor cells develop from a KDR1 embryonic-stem-cell-derived population. Nature 2008;453:524). To niezwykle obiecujący kierunek badań, który być może pozwoli na zastępowanie uszkodzonych w przebiegu zawału lub zapalenia serca kardiomiocytów.

TOP 10 AHA zamyka badanie HYVET, które wykazało zasadność leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych powyżej 80 roku życia (Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. NEJM 2008;358:1887).

Sześć amerykańskich towarzystw medycznych opublikowało na łamach styczniowego J Am Coll Cardiol dokument dotyczący wskazań do rewaskularyzacji wieńcowej (PCI lub CABG) u pacjentów z różnymi postaciami choroby wieńcowej. Celem przyjętych uzgodnień, jak podkreśla Dr Gregory J Dehmer – członek zespołu ekspertów, nie było ograniczenie liczby wykonywanych zabiegów, bo tych liczba spada w USA, ale uzasadnione, zgodne z aktualną wiedzą ich stosowanie. Dokument zawiera aż 180 sytuacji klinicznych, z których każda została poddana ewaluacji punktowej przez zespół specjalistów, co do zasadności wykonania PCI lub CABG w skali od 9 do 1 punktów (uzasadniona: 9-7 pkt, nieuzasadniona: 1-3 pkt i niepewna: 4-7 pkt). Autorzy konsensusu nie ukrywają, że jednym z zasadniczych badań, które wpłynęło na podjęcie się jego opracowania, było badanie COURAGE. Kolejne ważne badania uwzględnione w opracowaniu to SYNTAX i CARDIA.

Niżej nie zawsze lepiej w prewencji chorób serca i naczyń u pacjentów z cukrzycą typu 2. W styczniowym numerze Circulation opublikowano stanowisko American Diabetes Association, American Heart Association oraz American College of Cardiology, dotyczące znaczenia intensywnego leczenia hipoglikemizującego w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego (Skyler JS, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Card. Circulation 2009;119:351). Podstawą rewizji dotychczasowych wytycznych były wyniki trzech dużych badań klinicznych: ACCORD, ADVANCE i VADT oraz dane uzyskane z przedłużonej obserwacji prób klinicznych UKPDS i DCCT. Wyniki tych badań wskazują na konieczność długotrwałego leczenia (prawdopodobnie ponad 10 lat), w trakcie, którego można liczyć na mierzalne korzyści w zakresie prewencji powikłań sercowo-naczyniowych. Podkreślono korzyści z intensywnej terapii hipoglikemizującej w zapobieganiu makroangiopatii, pod warunkiem, że została ona wprowadzona tuż po rozpoznaniu cukrzycy lub przed rozwojem jej powikłań. Docelowe stężenie HbA1c to nadal <7%, albowiem poniżej tego progu zmniejsza się ryzyko powikłań o charakterze mikroangiopatii i neuropatii. W wybranych grupach chorych na cukrzycę, o niskim ryzyku hipoglikemii, długim przewidywanym okresie przeżycia, bez zaawansowanego uszkodzenia narządów, można wybrać bardziej rygorystyczny poziom wyrównania metabolicznego – bliski normoglikemii.

W tematykę kardiodiabetologiczną wpisuje się również interesująca praca obserwacyjna autorów kanadyjskich opublikowana w styczniowym numerze Canadian Medical Associaton Journal (Dagenais GR i wsp. Comparison of prognosis for men with type 2 diabetes mellitus and men with cardiovascular disease. CMAJ 2009;180:40). Dagenais i wsp. obserwowali przez ponad 20 lat trzy grupy chorych: ze świeżo wykrytą cukrzycą, ale bez choroby układu sercowo-naczyniowego (gr. 1), po epizodzie sercowo-naczyniowym (zawał, niestabilna choroba wieńcowa, udar) ale bez zaburzeń metabolizmu glukozy (gr. 2) oraz z cukrzycą i incydentem sercowo-naczyniowym jednocześnie (gr. 3). Rokowanie w tych grupach odniesiono do dobranej na podstawie wieku populacji kontrolnej wyjściowo bez cukrzycy i choroby sercowo-naczyniowej. W całym badanym okresie śmiertelność sercowo-naczyniowa dla trzech wymienionych grup ryzyka wyniosła odpowiednio: 23,4%, 24,5% oraz 38,7%, a śmiertelność całkowita odpowiednio 43,8%, 38,7% oraz 50%. Autorzy wykazali, że ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego u osób ze świeżo wykrytą cukrzycą, wyjściowo bez choroby układu sercowo-naczyniowego jest porównywalne z ryzykiem u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową bez cukrzycy. Tak, więc zasadne jest uznawanie cukrzycy typu 2, jako ekwiwalentu choroby sercowo-naczyniowej.

W ostatnich dwóch latach zmniejszył się zapał w poszukiwaniu „idealnego” biomarkera w ostrych zespołach wieńcowych. Chociażby z tego powodu warta odnotowania jest praca i komentarz do niej, poświęcone wczesnym markerom martwicy mięśnia sercowego, które ukazały się w grudniowym European Heart Journal. Chodzi o wiarygodny marker martwicy w pierwszych godzinach zawału serca, który jednocześnie mógłby stanowić wskaźnik prognostyczny. Przypomnę, że do wzrostu stężenia troponiny w surowicy (aktualnie „złotego standardu”) dochodzi po 4 godzinach od początku zawału. McCann i wsp. ocenili wartość markera (znanego od kilku lat), jakim jest białko sercowe wiążące kwasy tłuszczowe (H-FABP – heart fatty acid-binding protein) (McCann CJ i wsp. Novel biomarkers in early diagnosis of acute myocardial infarction compared with cardiac troponin T. European Heart Journal 2008; 29:2843). Autorzy stwierdzili, że zwiększone stężenie tego białka pozwala na rozpoznanie zawału serca poniżej 4 godzin od chwili wystąpienia objawów, przy czym czułość H-FABP jest istotnie wyższa niż troponiny T. Należy jednak pamiętać, że H-FABP występuje też w innych tkankach, co czyni ten test niespecyficznym dla uszkodzenia mięśnia sercowego. W podsumowaniu Jorgen Gravning i John Kjekshus, autorzy komentarza podkreślają, że H-FABP jest jednym z lepszych markerów wczesnego uszkodzenia mięśnia sercowego, mogącym wejść do praktyki klinicznej (Gravning J. Kjekshus J. The perfect biomarker in acute coronary syndrome: a challenge for diagnosis, prognosis and treatment. Eur Heart J 2008;29:2827). Należy podkreślić negatywną wartość predykcyjną H-FABP, co czyni go użytecznym w wykluczeniu zawału przy jednoczesnym negatywnym wyniku oznaczenia troponin. „Piętą achillesową” tego markera pozostaje mała swoistość w diagnostyce zawału serca wynosząca 70%.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski