Psychiatria – styczeń 2009

W dniu 29 stycznia na stronie internetowej prestiżowego czasopisma „Lancet” ukazała się wersja „on-line” artykułu pt. „Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis”. Autorzy pochodzą z kilku ośrodków europejskich (Włochy, Grecja, Anglia) i japońskich, a pierwszą autorką artykułu jest Andrea Cipriani z Uniwersytetu w Weronie. W pracy dokonano przeglądu 117 badań kontrolowanych z zastosowaniem randomizacji opublikowanych w latach 1991-2007, obejmujących łącznie 25 928 pacjentów. Badania dotyczą leczenia ostrego epizodu depresji w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej (6-8 tygodni leczenia) za pomocą terapeutycznych dawek następujących leków przeciwdepresyjnych: bupropionu, citalopramu, duloksetyny, escitalopramu, fluoksetyny, fluwoksaminy, milnacipramu, mirtazapiny, paroksetyny, reboksetyny, sertraliny i wenlafaksyny. Oceniano zarówno skuteczność, jak i tolerancję poszczególnych leków na podstawie wyników badań porównawczych.

Wyniki dotyczące skuteczności klinicznej wskazują, że leki takie, jak mirtazapina, escitalopram, sertralina i wenlafaksyna mają bardziej efektywne działanie przeciwdepresyjne w porównaniu z takimi lekami, jak duloksetyna, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna i reboksetyna. W zakresie tolerancji najlepsze okazały się natomiast escitalopram, citalopram, sertralina i bupropion. Rezultaty te wskazują, że mirtazapina i wenlafaksyna uważane za najbardziej skuteczne w leczeniu depresji nie są jednak najlepiej tolerowane przez pacjentów. Wśród leków, gdzie zachowana jest najlepsza równowaga między skutecznością przeciwdepresyjną i tolerancją przez pacjenta autorzy wymieniają escitalopram i sertralinę i uważają, że leki te powinny być rozważane jako środki pierwszego wyboru dla leczenia depresji o umiarkowanym lub znacznym nasileniu. Rozważanie kosztów leczenia nie wydawało się autorom miarodajne, ponieważ z wyjątkiem escitalopramu i duloksetyny wszystkie inne leki są już dostępne w tańszych formach generycznych. W tym zakresie spośród środków pierwszego wyboru przewagę ma sertralina, która np. w Polsce jest używana w kilkunastu formach generycznych.

W kontekście dyskusji na stosowaniem placebo w ocenie skuteczności leków przeciwdepresyjnych autorzy artykułu uważają, że dla praktyki klinicznej bardziej istotne jest porównanie nowego leku przeciwdepresyjnego ze standardowym lekiem porównawczym. Takim standardowym lekiem porównawczym (komparatorem) przy badaniach III fazy leków przeciwdepresyjnych mogłaby być właśnie sertralina.

Reboksetyna okazała się być środkiem o najsłabszej skuteczności przeciwdepresyjnej i niezbyt dobrej tolerancji przez pacjentów. Z tego względu autorzy artykułu nie zalecają tego leku jako środka pierwszego wyboru w leczeniu depresji. Doświadczenia z praktyki klinicznej wskazują również, że reboksetyna rzadko stosowana jest w postaci monoterapii, a raczej, będąc selektywnym inhibitorem wychwytu noradrenaliny, używana bywa jako lek wspomagający (np. dla potencjalizacji noradrenergicznej leków serotoninergicznych).

Istotnym ograniczeniem omawianej pracy jest krótkotrwały okres oceny stosowania leków przeciwdepresyjnych, podczas gdy z punktu widzenia klinicznego prawdopodobnie ważniejszy jest efekt po 4-6 miesiącach leczenia. Podczas gdy definicja tzw. wczesnej odpowiedzi na leki przeciwdepresyjne nie budzi wątpliwości, nie ma wielu prac, które by w kontekście takiej odpowiedzi oceniały efekt po wielu miesiącach.

Do tematu oceny efektu leków przeciwdepresyjnych nawiązuje artykuł opublikowany w styczniowym numerze Journal of Psychiatry and Neuroscience (2009, 34, 80), którego autorem jest znany psychiatra kanadyjski Pierre Blier z uniwersytetu w Ottawie. Dotychczas zakładano, że skuteczność leku przeciwdepresyjnego należy oceniać dopiero po 6 tygodniach od momentu jego włączenia. Po tym okresie 1/3 leczonych pacjentów uzyskuje remisję, kolejna jedna trzecia wykazuje poprawę, a pozostała 1/3 prezentuje brak poprawy lub nawet pogorszenie stanu psychicznego. W tej sytuacji u 2/3 pacjentów można dokonać zwiększenia dawki i czekać na rezultat przez kolejnych 6 tygodni: w tym czasie około połowa pacjentów zniechęca się i zaprzestaje dalszego leczenia. Czy nie lepiej byłoby zatem oceniać skuteczność leczenia już po krótszym okresie czasu.

Blier przeanalizował wyniki kilku badań opublikowanych w ostatnich latach. Wśród nich najbardziej przypadła mu do gustu praca Szegedi i wsp. (J. Clin. Psychiatry 2003, 64, 413). Badacze ci analizowali skuteczność mirtazapiny i paroksetyny w grupie 212 pacjentów, zakładając jako wskaźnik efektu terapeutycznego zmniejszenie nasilenia depresji o 20%. Jeżeli takiego efektu nie uzyskano po tygodniu, to szansa na uzyskanie poprawy 50% po 6 tygodniach wynosiła 30%, jeżeli nie było go po 2 tygodniach, to spadała do 10%, a przy braku poprawy po 3-4 tygodniach – do zera. Innymi słowy po 2 tygodniach u około 90% pacjentów, którzy nie uzyskali poprawy, kontynuacja leczenia może być stratą czasu.

Wyniki nowszych badań obserwacje te potwierdzają wskazując, że brak reakcji terapeutycznej po 2 tygodniach pozwala na przewidzenie z 80-90% prawdopodobieństwem nie uzyskania remisji w przebiegu dalszego leczenia przeciwdepresyjnego.

Blier uważa, że w leczeniu przeciwdepresyjnym należy zastosować tzw. zasadę 2 tygodni. Jeżeli po 2 tygodniach leczenia przeciwdepresyjnego nie ma jakichkolwiek oznak poprawy, a lek jest dobrze tolerowany, jego dawkę należy zwiększyć. Jeżeli natomiast po 4 tygodniach nie wystąpi poprawa co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej można oczywiście rozważyć dalsze zwiększenie dawki leku na 2 tygodnie, ale również dokonać zmiany na inny lek przeciwdepresyjny, zastosować leczenie skojarzone (dodać do stosowanego leku inny środek przeciwdepresyjny) czy zastosować któryś z uznanych sposobów potencjalizacji działania leku przeciwdepresyjnego. Autor jest zdania, że przestrzeganie tej zasady może przyczynić się do optymalizacji leczenia przeciwdepresyjnego, a w szczególności do szybszego uzyskania poprawy klinicznej i remisji.

W artykule redakcyjnym powyższego numeru pisma (J. Psychiatry Neurosci. 2009, 34, 3) jego redaktor naczelny Simon Young z uniwersytetu McGill w Montrealu rozważa możliwość zastosowania witaminy D w leczeniu depresji. Przytacza wyniki badania wykonanego na populacji ponad 1000 osób w starszym wieku, opublikowanego w jednym z ostatnich numerów Archives of General Psychiatry (2008, 65, 508), z którego wynika, że poziomy 25-hydroksy-witaminy D u osób z objawami depresji były istotnie niższe w porównaniu z pozostałymi.

Young uważa, że witamina D może odgrywać rolę we wpływie światła słonecznego na nastrój, a obniżony jej poziom w miesiącach zimowych może stanowić jeden z czynników patogenetycznych depresji zimowej. W jednej z prac wykazano bowiem korzystny efekt dużych dawek tej witaminy na wskaźniki nastroju w okresie zimowym. Ponieważ głównym źródłem witaminy D są ryby, zależność między spożywaniem ryb, a wskaźnikami depresji wykazaną w badaniach epidemiologicznych, interpretowaną dotychczas głównie w kontekście kwasów tłuszczowych omega-3, można również rozszerzyć na witaminę D. Autor artykułu jest zdania, że należy rozważyć stosowanie witaminy D u chorych na depresję, zwłaszcza w starszym wieku, u których poziom tej witaminy jest obniżony, jak również u pacjentów z chorobą afektywną sezonową, u których efekt fototerapii jest niezadowalający.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski