Nadciśnienie – styczeń 2009

O tym, że cukrzyca jest istotnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych wiemy już od co najmniej kilkunastu lat. Zwiększone zagrożenie chorobami układu krążenia wyprzedza o wiele lat rozwój cukrzycy i pojawia się już w okresie nietolerancji węglowodanów czy u osób z zespołem metabolicznym. Dlatego istotne wydaje się rozpoznanie osób zagrożonych i z już istniejącą, niewykrytą chorobą. Tymczasem najnowsze dane pochodzące z USA wskazują, że nadal prawie połowa osób z cukrzycą nie wie o istniejącej chorobie a liczba zagrożonych sięga prawie 30% populacji dorosłych (Diabetes Care 2009). Cytowane wyniki Narodowego Przeglądu Zdrowia w USA (NHANES) uzasadniają szerokie stosowanie próby obciążenia glukozą jako podstawowej metody rozpoznawania bezobjawowej cukrzycy.

Zwiększone ryzyko związane z cukrzycą kojarzy się z większą trudnością kontroli czynników ryzyka powikłań, w tym także nadciśnienia tętniczego, co między innymi wynika z większych wymagań jakie stawiamy wobec terapii hipotensyjnej w tej grupie chorych. Autorzy badania SCRIP-HTN udowodnili, że włączenie do zespołu opiekującego się pacjentem pielęgniarki i farmaceuty aptecznego znacząco poprawiło wyniki leczenia nadciśnienia wśród chorych z cukrzycą. Co warte zauważenia, cytowane badanie wykazało również, że lepszą kontrolę ciśnienia uzyskuje się zwiększając częstość wizyt kontrolnych, które nie muszą być prowadzone przez lekarza (Arch Intern Med. 2008; 168: 2355).

Znaczenie edukacji chorych jako metody poprawy skuteczności terapii hipotensyjnej podkreślają także autorzy poglądowej pracy poświęconej opornemu nadciśnieniu tętniczemu zamieszczonej w Journal of American College of Cardiology (JACC 2008; 52: 1749). Za kluczową kwestię w postępowaniu w takich przypadkach uważają ocenę tzw. pseudooporności, którą można wykluczyć analizując schemat terapii pacjenta i weryfikując skuteczność leczenia 24-godzinną rejestracja ciśnienia tętniczego (ABPM). Za istotny powód braku zakładanych efektów terapii winią także niedostateczne stosowanie leków moczopędnych oraz niedobór wyspecjalizowanych ośrodków mogących objąć opieką chorych z ciężkim, opornym i wtórnym nadciśnieniem tętniczym.

Wybór terapii hipotensyjnej wpływa na ryzyko ujawnienia się cukrzycy, przy czym autor komentarza nie zgadza się z określeniem użytym w zamieszczonym w serwisie artykule, że tiazydy „wywołują” cukrzycę. Gdyby to była prawda, to odstawienie tiazydu powinno wiązać się z wyleczeniem z cukrzycy. Co prawda, u niektórych pacjentów zamiana schematu terapii na kombinację bez tiazydu poprawia kontrolę glikemii, ale leki moczopędne (i beta-adrenolityki) u większości pacjentów są zwykle jednym z wielu czynników ryzyka rozwoju cukrzycy. Dowodem na tezę, że tiazydy przyspieszają a nie wywołują rozwój cukrzycy są wyniki badania ALLHAT gdzie liczba nowych przypadków cukrzycy byłą większa wyłącznie w pierwszym roku obserwacji. Artykuł Agarvala (Hypertension 2008) omawia związek ryzyka cukrzycy z hipokalemią powstała w trakcie leczenia środkami moczopędnymi. Istnieją przekonywujące dane, że powyższa zależność może mieć charakter skutkowo-przyczynowy, innymi słowy zapobiegając spadkowi stężenia potasu zmniejszamy zagrożenie ujawnienia się cukrzycy. Konieczność kontroli stężenia potasu uzasadniają także inne dane pochodzące z często cytowanego przez autora badania SHEP. Stwierdzono w nim bowiem, ze w grupie pacjentów u których doszło do hipokalemii nie obserwowano korzyści związanych z redukcją ciśnienia tętniczego. Ponieważ przy stosowaniu leków wpływających na stężenie potasu (także inhibitorów ACE, sartanów, spironolaktonu, eplerenonu) stan równowagi ustala się dopiero po 2-3 tygodniach należy bezwzględnie zlecać okresową (np. co tydzień) kontrolę kalemii przez pierwszy miesiąc terapii!

Autorzy innego opracowania zamieszczonego w serwisie szukali odpowiedzi na pytanie: czy wybór leku hipotensyjnego ma znaczenie dla prewencji pierwotnej udaru mózgu? Do tego celu posłużyli się danymi z rejestrów powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na Tajwanie dotyczącymi prawie 30 000 chorych z nadciśnieniem (J Hypertension 2009; 27: 174). Przeciwnie do wyników kontrolowanych badań klinicznych nie wykazali wyższości antagonistów wapnia ale potwierdzili gorszą skuteczność beta-adrenolityków w zapobieganiu przypadkom udaru niedokrwiennego, co zgadza się z wcześniejszymi danymi z obserwacji prospektywnych. Zatem pomimo, że w omawianej pracy nie znaleziono związku z ryzykiem wszystkich udarów, to jednak powyższe obserwacje po raz kolejny nakazują wstrzemięźliwość przy ordynacji tej klasy leków w grupie osób z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym.

Badania obserwacyjne, jak wspomniane powyżej, uważane są za mniej wiarygodne źródło informacji aniżeli próby kliniczne z randomizacją. Jednak, jak opisują to w swoim artykule Vandenbroucke i Psaty, takie badania mogą łatwo przeoczyć ryzyko działań niepożądanych (JAMA 2008:300:2417). Autorzy podają przykład niekorzystnej interakcji pomiędzy lekami przeciwdepresyjnymi z grupy inhibitorów wychwytu serotoniny a niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, gdzie dochodzi do znacznego zwiększenia ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego. Na związek wskazały dopiero badania obserwacyjne, stąd konieczność także uzupełniania badań klinicznych obserwacjami prowadzonymi w „warunkach naturalnych”, jak chociażby cytowane powyżej badanie z Tajwanu.

Na koniec – obowiązkowy kawałek o statynach. Wyniki badania JUPITER, w którym chorzy z łagodną hipercholesterolemią i zwiększonym stężeniem CRP odnieśli wyraźne korzyści przy podaniu statyny, nakazują poważne podejście do możliwego przeciwzapalnego efektu tej grupy leków. Kolejną przesłankę stanowią cytowane w serwisie wyniki obserwacji nad ryzykiem zgonu u pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc. Może więc już czas na badanie prospektywne z randmizacją?
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong