Kardiologia – grudzień 2008

W grudniowym numerze Circulation został przedstawiony doroczny raport American Heart Association dotyczący częstości występowania oraz umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych (Lloyd-Jones D, et al. Heart disease and stroke statistics–2009 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191261). Podobnie, jak w poprzednich latach raport przynosi dobre i złe wiadomości. Dobra wiadomość to utrzymanie się trendu spadku umieralności z powodu chorób układu krążenia. Zła wiadomość to wciąż zbyt wysoka częstość występowania chorób serca i naczyń oraz niepokojący wzrost ryzyka zgonu z powodu zawału serca i udaru mózgu wśród kobiet w wieku 35-54 lat, prawdopodobnie związany z obserwowaną w USA epidemią otyłości i cukrzycy. Zwrócono uwagę na wzrost kosztów leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego w okresie ostatnich 10 lat o 20%.

Zmniejsza się śmiertelność chorych w świeżym zawale serca – takie dane przynosi analiza amerykańskiego rejestru zawału serca w latach 1990-2006 (Rogers WJ et al. Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 2008;156:1026). Przeanalizowano, imponującą liczbę 2 mln chorych z ostrym zespołem wieńcowym hospitalizowanych w ponad 2 tysiącach szpitali amerykańskich w latach 1990-2006. W tym okresie odsetek rozpoznań NSTEMI zwiększył się z 14% do 60%. Jednocześnie odpowiednio zmniejszył się odsetek STEMI. Wzrósł średni wiek pacjentów oraz zwiększył się odsetek chorych z kilkoma współistniejącymi czynnikami ryzyka. Śmiertelność wewnątrzszpitalna pomiędzy rokiem 1990 a 2006 w całej grupie obniżyła się z 10,4% do 6,3% (p<0,0001), w tym STEMI z 11,5% do 8%, a w przypadku NSTEMI z 7,1% do 5,2%. To zmniejszenie śmiertelności, zwłaszcza w STEMI, pomimo pogorszenia się profilu ryzyka sercowo-naczyniowego pacjentów, nastąpiło dzięki szerokiemu wprowadzenia pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Z kolei wzrost odsetka NSTEMI należy tłumaczyć upowszechnieniem oznaczania troponin. Warto podkreślić, że zbliżone dane wynikają z analizy ogólnopolskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych. Przypomnę, że jest to największy rejestr w Europie obejmujący ponad 300 tysięcy chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi.

Jak zmieniło się ryzyko udaru mózgu u chorych po przebytym zawale serca w okresie ostatnich 20 lat? Teoretycznie, biorąc pod uwagę coraz większą liczbę chorych z wielopoziomową miażdżycą naczyń, którzy przeżywają zawał serca oraz fakt powszechnego stosowania agresywnego leczenia przeciwpłytkowego (aspiryna i klopidogrel), częstość udarów mózgu, w tym szczególnie krwotocznych powinna wzrastać. Jane Saczynski i wsp na łamach Archives of Internal Medicine przeanalizowali dane kohorty ponad 9 tysięcy pacjentów ze świeżym zawałem serca, zgromadzone w rejestrze Worcester Heart Attack Study od roku 1986 do roku 2005 (Saczynski JS et al. Twenty-year trends in the incidence of stroke complicating acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2008;168:2104). U prawie 1.5% analizowanej kohorty wystąpiły udary mózgu. W ostatnich dwóch dekadach ubiegłego wieku odsetek pacjentów, u których podczas hospitalizacji z powodu zawału serca wystąpił udar mózgu, istotnie malał. Trend ten jednak wyrównał się później i dalsza redukcja odsetka udarów była minimalna. Jak można oczekiwać, zwiększone ryzyko udaru korelowało ze starszym wiekiem, płcią żeńską oraz wywiadem migotania przedsionków. Udar mózgu występował też częściej u osób z wyższym ciśnieniem tętniczym, niższym hematokrytem i gorszym przesączaniem kłębuszkowym. Leczenie za pomocą przezskórnej angioplastyki wieńcowej wiązało się z mniejszym ryzykiem udaru. Tak, więc wprawdzie częstość udarów w przeanalizowanym okresie zmalała, to jednak ryzyko zgonu z powodu tego powikłania jest nadal bardzo wysokie.

Ostatnie dekady przyniosły wydłużenie średniej długości życia mieszkańców krajów Unii Europejskiej. To cieszy, tym bardziej, że wydłużenie życia wiązało się również z poprawą jego jakości. W grudniowym The Lancet ukazał się artykuł Carol Jagger i wsp., który przedstawia oczekiwany czas życia i czas życia w dobrym komforcie w poszczególnych krajach Unii Europejskiej (Jagger C, et al. Inequalities in healthy life years in the 25 countries of the European Union in 2005: a cross-national meta-regression analysis. Lancet 2008;372:2124). Kraje Unii Europejskiej różnią się między sobą pod względem długości życia, w tym liczby lat przeżywanych w pełnym zdrowiu. Korzystając z danych statystycznych i epidemiologicznych, autorzy opracowali model przeżycia przeciętnego Europejczyka w wieku 50 lat. Głównymi zmiennymi uwzględnionymi w modelu były płeć i kraj pochodzenia. Z analizy wynikało, że w 2005 roku, 50-latek i 50-latka pochodzący z krajów Unii mogli liczyć na to, że odpowiednio przez kolejne 17.3 oraz 18.1 lat zachowają zadowalającą sprawność fizyczną. Analiza powyższego parametru przeprowadzona z uwzględnieniem miejsca zamieszkania, ujawniła znaczące różnice pomiędzy poszczególnymi krajami. I tak, 50-latek z Polski pełną sprawność fizyczną utraci w wieku 66.5 lat, podczas gdy jego rówieśnik z Danii dopiero w wieku 73.6 lat. Dla kobiet wartości te wyniosły odpowiednio 70.2 w Polsce i 74.1 w Danii. Czynnikami dodatnio korelującymi z przeżyciem bez utraty sprawności fizycznej były produkt krajowy brutto oraz wielkość wydatków na opiekę nad pacjentami w starszym wieku. Dodatkowo, u mężczyzn, negatywny wpływ na czas zachowania sprawności fizycznej wywierał długotrwały brak zatrudnienia, a pozytywny ciągłe kształcenie się. Podsumowując, stan zdrowia populacji Unii Europejskiej jest zróżnicowany. Szczególnej troski i wzrostu nakładów na ochronę zdrowia wymagają mieszkańcy krajów nowo włączonych w struktury unijne.

Przedwczesne odstawienie leków przeciwpłytkowych jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie uwalniającym lek antyproliferacyjny (DES). W grudniowym numerze American Journal of Cardiology ukazała się praca z ośrodka waszyngtońskiego, w którym autorzy po raz pierwszy zwrócili uwagę na odstawienie klopidogrelu przez samych pacjentów na skutek występowania drobnych krwawień pod postacią wybroczyn skórnych czy krwawień ze śluzówek (Roy P, et al. Impact of “Nuisance” Bleeding on Clopidogrel Compliance in Patients Undergoing Intracoronary Drug-Eluting Stent Implantation. Am J Cardiol 2008;102: 1614). Krwawienia stwierdzano, u co trzeciego spośród 2.5 tysiąca pacjentów, z tego w prawie 90% przypadków były to drobne krwawienia powierzchowne. Z tego, aż 10% chorych podjęło samodzielną decyzję o odstawieniu klopidogrelu. Zdaniem autorów w większości analizowanych przypadków nie było potrzeby odstawienia leku przeciwpłytkowego.

Nieinwazyjna tomografia komputerowa tętnic wieńcowych cieszy się coraz większą popularnością. W grudniowym numerze JACC ukazał się artykuł Meijboom i wsp., w którym wykazano wysoką negatywną wartość predykcyjną 64-rzędowej CT w grupie chorych ze stabilną dławicą piersiową oraz w grupie z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (Meijboom EB, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography – A prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol 2008;52:2135-2144). Zapał zwolenników metody „studzi” w komentarzu redakcyjnym prof. Nissen zwracając uwagę na zbyt częste wyniki fałszywie dodatnie (Nissen SE. Limitations of computed tomography coronary angiography. J Am Coll Cardiol 2008; 52:2145-2146). Warto podkreślić, że zgodnie z aktualnym stanowiskiem ekspertów europejskiego i amerykańskich towarzystw kardiologicznych i radiologicznych 64-rzędowa CT koronarografia jest zasadna u pacjentów pośredniego ryzyka choroby wieńcowej (klasa IIa, poziom dowodów B). Szacuje się, że nieinwazyjna koronarografia, charakteryzująca się dużą negatywną wartością predykcyjną, mogłaby zastąpić około 20-30% inwazyjnych badań koronarograficznych, w których nie stwierdza się istotnych zmian w naczyniach wieńcowych. Do niekwestionowanych zalet MSCT w porównaniu do scyntygrafii i echokardiografii obciążeniowej zalicza się również dokładne zobrazowanie anatomii i morfologii zwężeń w naczyniach wieńcowych, umożliwiające optymalne zaplanowanie interwencji naczyniowej.

Chciałbym zwrócić Państwa uwagę na interesujący i zarazem kontrowersyjny artykuł Davida Fitzmaurice pod znamiennym tytułem “Goodbye to Electrical Cardioversion for Atrial Fibrillation?”, który ukazał się na łamach British Journal of Cardiology (Fitzmaurice DA. Br J Cardiol. 2008;15:281-2). Według autora artykułu nie ma już miejsca dla rutynowego stosowania kardiowersji elektrycznej u chorych z migotaniem przedsionków (AF), poza grupą chorych z napadem AF trwającym poniżej 24 godzin oraz w przypadku objawowego AF pomimo leczenia farmakologicznego. Na dowód tej tezy Fitzmaurice przytacza wyniki randomizowanych badań ostatnich lat, w których nie wykazano przewagi strategii przywrócenia i utrzymania rytmu zatokowego nad strategią kontroli częstości serca w obrębie AF (AFFIRM, STAF, HOT CAFE). Wnioski z wymienionych powyżej badań potwierdza ostatnio opublikowana w NEJM praca Roy i wsp., w której autorzy zrandomizowali prawie 1 400 chorych ze skurczową niewydolnością serca (frakcja wyrzutowa ≤35%) do przerwania AF za pomocą kardiowersji i dążenia do utrzymania rytmu zatokowego lub kontroli częstości serca w obrębie AF (Roy D et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667-77). Czy rzeczywiście nadszedł czas na odrzucenie kardiowersji elektrycznej do lamusa? Szokującą sugestię tytułu artykułu (marketingowy chwyt!) łagodzą wyjaśnienia zawarte w „środku”, w których autor znalazł jeszcze miejsce na stosowanie kardiowersji elektrycznej w codziennej praktyce. Z pewnością obecnie rzadziej wykonujemy kardiowersję elektryczną, ale nadal jest ona metodą z wyboru w wielu sytuacjach klinicznych, takich jak: napad AF z zaburzeniami hemodynamicznymi, w objawowym przetrwałym AF, w świeżo wykrytym AF, zwłaszcza, gdy udało się usunąć lub poddać kontroli przyczynę arytmii. Prawdziwym winowajcą ograniczenia roli kardiowersji elektrycznej jest nieskuteczność leczenia farmakologicznego w utrzymaniu rytmu zatokowego. Upowszechnienie ablacji żył płucnych istotnie poprawiło naszą skuteczność w kontroli rytmu zatokowego. W tej sytuacji rola kardiowersji może wzrosnąć, biorąc pod uwagę, że „AF begets AF” i dlatego, jak najwcześniejsze przerwanie AF zmniejsza remodeling przedsionków i poprawia skuteczność odległą wyników ablacji.

Suplementacja wapnia u mężczyzn – mniejsze ryzyko osteoporozy i większe ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego (Reid IR et al. Randomized controlled trial of calcium supplementation in healthy, nonosteoporotic, older men. Arch Intern Med 2008;168:2276). Reid i wsp. wykazali, że podawanie wapnia w dawce 1200 mg dziennie istotnie poprawia gęstość mineralną kości u mężczyzn. Z drugiej strony, suplementacja wapnia wiązała się ze wzrostem ryzyka incydentów naczyniowych, w porównaniu z placebo. Szkoda.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski