Psychiatria – grudzień 2008

W jednym z ostatnich numerów Annals of Internal Medicine (2008, 149, 725) przedstawiono zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego (American College of Physicians) dotyczące leczenia depresji przy pomocy leków przeciwdepresyjnych II generacji. Komitet, któremu przewodniczył Amir Quaseem, będący pierwszym autorem artykułu, na podstawie wszechstronnego przeglądu piśmiennictwa z ostatnich 27 lat ustalił rekomendacje dotyczące leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej, dystymii i depresji o niewielkim nasileniu oraz objawów lękowych, bezsenności i objawów neurowegetatywnych. W odniesieniu do dużej depresji (okresowej nawracającej) rekomendacje dotyczą leczenia zarówno ostrego epizodu, leczenia podtrzymującego, jak i profilaktyki farmakologicznej. Przegląd piśmiennictwa dotyczył artykułów opublikowanych w języku angielskim w MEDLINE, EMBASE, PsychLit, Cochrane Central Register of Controlled Trias oraz International Pharmaceutical Trias dotyczących osób powyżej 19 roku życia. W opinii ekspertów nie stwierdzono znaczących różnic skuteczności omawianych 12 leków przeciwdepresyjnych II generacji, takich jak bupropion, citalopram, duloksetyna, escitalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, mirtazapina, nefazodon, paroksetyna, sertralina, trazodon i wenlafaksyna.

Autorzy artykułu w imieniu Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego przedstawili następujące 4 główne zalecenia dotyczące stosowania tych leków: 1) Wybór leku przeciwdepresyjnego II generacji dla leczenia ostrego epizodu depresyjnego winien być dokonany na podstawie profilu objawów ubocznych, ceny oraz preferencji pacjenta; 2) Ocena stanu pacjenta, efektu leczenia i objawów ubocznych powinna nastąpić po okresie 1-2 tygodni po rozpoczęciu leczenia; 3) Modyfikacja leczenia winna nastąpić w wyniku stwierdzenia braku zadowalającego efektu po okresie 6-8 tygodni leczenia; 4) U pacjentów z pierwszym epizodem depresji kontynuacja leczenia przeciwdepresyjnego winna trwać 4-9 miesięcy po uzyskaniu zadowalającego rezultatu. U pacjentów, u których wystąpiło 2 lub więcej epizodów depresji, kontynuacja leczenia przeciwdepresyjnego po uzyskaniu zadowalającego efektu winna trwać znacznie dłużej, nawet przez wiele lat.

Powyższe zalecenia, uzyskane na podstawie piśmiennictwa psychiatrycznego, adresowane są do lekarzy opieki podstawowej, którzy w USA stanowią podstawowe ogniwo leczenia depresji. Mogą stanowić również przypomnienie i uaktualnienie zaleceń dla praktykujących psychiatrów.

Whooley i wsp. w niedawnym numerze prestiżowego amerykańskiego periodyku medycznego Journal of American Medical Association (2008, 300, 2379) przedstawili wyniki analizy badania Heart and Soul poświęconego wpływowi obecności stanu depresji na liczbę incydentów sercowo naczyniowych. Badaniem objęto 1017 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca pozostających w opiece ambulatoryjnej w obszarze San Francisco Bay. Średni okres obserwacji wynosił prawie 5 lat (4,8 roku). Objawy depresji oceniano za pomocą kwestionariusza PHQ (Patient Heath Questionnaire), gdzie na obecność depresji wskazywała liczba punktów 10 i wyższa. Objawy depresji stwierdzano u 199 osób z badanej grupy. W okresie obserwacji liczącym 4876 osobo-lat wystąpiło 341 incydentów sercowo-naczyniowych (niewydolność serca, zawał serca, udar mózgu, przejściowy epizod niedokrwienny i zgon z przyczyn sercowych). Roczny wskaźnik incydentów sercowych w grupie osób z depresją wynosił 10%, a w grupie osób bez depresji 6,7%. Różnica ta była istotna statystycznie: wskaźnik ryzyka 1,5; przedział ufności 95% 1,16-1,95; p=0,002. Po uwzględnieniu chorób współistniejących okazało się, że depresja zwiększała ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych o 31% (przedział ufności 95% 1,00-1,71; p=0,04). Ryzyko to zmniejszyło się do 24% (przedział ufności 95% 0,94-1,63; p=0,12, niezamienne) po uwzględnieniu czynników biologicznych (m.in. zmienność rytmu zatokowego, stężenie białka C-reaktywnego). Najbardziej istotne okazało się uwzględnienie czynników behawioralnych, głównie zmniejszenia aktywności fizycznej: po takiej analizie nie stwierdzono istotnej zależności między depresją, a wystąpieniem incydentów sercowo naczyniowych (wskaźnik ryzyka 1,05; przedział ufności 0,79-1,40; p=0,75). Autorzy artykułu konkludują, że zależność między depresją, a incydentami sercowo-naczyniowymi u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca najlepiej wyjaśnia zjawisko zmniejszonej aktywności fizycznej w depresji. Może to nieść odrobinę optymizmu i wskazywać, że zjawisko to można modyfikować poprzez zwiększenie aktywności fizycznej. Obecnie rozpoczęło się w USA badanie noszące akronim UPBEAT (Understanding Prognostic Benefis of Exercise and Antidepressant Therapy) porównujące wpływ aktywności fizycznej i leków przeciwdepresyjnych na objawy depresji i biomarkery ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, u których występują objawy depresji.

Wiele artykułów omawianych na tych łamach poświęcone było zależności między depresją a cukrzycą. Jak wiadomo rozpowszechnienie obydwu tych chorób jest wysokie. Badania epidemiologiczne wskazują, że co najmniej 16% dorosłej populacji USA przechodzi epizod dużej depresji, a częstość występowania cukrzycy wynosi 6,5% i ulega systematycznemu wzrostowi, co można wiązać z lawinowym wzrostem zjawiska otyłości. Weryfikacja hipotezy, że zależność między depresją, a cukrzycą typu II ma charakter dwukierunkowy (tzn. że depresja zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy i vice versa) była celem meta-analizy opublikowanej w Diabetes Care (2008, 31, 2383). Autorzy artykułu (Mezuz i wsp.) dokonali przeglądu wszystkich badań na ten temat indeksowanych w Medline opublikowanych w latach 1950-2007. Spośród 42 publikacji pełnotekstowych, 13 z nich, obejmujące łącznie 6916 przypadków spełniało kryteria badawcze związane z wpływem depresji na ryzyko występowania cukrzycy, natomiast 7 z nich, obejmujących łącznie 6414 przypadków spełniało kryteria badawcze związane z wpływem cukrzycy na wystąpienie depresji. Meta-analiza wykazała, że depresja związana jest ze znacznym zwiększeniem (o 60%) ryzyka wystąpienia cukrzycy typu drugiego (przedział ufności 95%: 1,37-1,88). Z kolei cukrzyca typu II powoduje jedynie umiarkowany (15%) wzrost ryzyka wystąpienia depresji (przedział ufności 95%: 1,02-1,30). Autorzy uważają, że konieczne są badania patofizjologiczne dotyczące tych zależności. W szczególności istotne jest wyjaśnienie czy stosowanie terapeutyczne określonych leków przeciw depresyjnych może u chorych na depresję zwiększać ryzyko wystąpienia cukrzycy typu II.

Na zakończenie chciałbym przedstawić artykuł pośrednio związany z problematyką depresji zamieszczony w Cleveland Clinical Journal of Medicine (2008, 75, 856), w którym neurolodzy amerykańscy (Pandya i wsp.) omawiają chorobę Parkinsona w kontekście objawów nie związanych z układem ruchowym. Jak wiadomo, objawy motoryczne, takie jak drżenie mięśniowe, sztywność mięśniowa, bradykinezja i zaburzenia równowagi uważane są za najbardziej istotne dla rozpoznania i leczenia tej choroby. U pacjentów z chorobą Parkinsona częściej niż w populacji ogólnej występuje zespół niespokojnych nóg (restless leg syndrome). Jak gdyby w tle wymienionych objawów pozostają inne, czuciowe, autonomiczne i behawioralne, może mniej widoczne, ale również ściśle związane z tą chorobą, takie jak zaburzenia węchu, zmęczenie, depresja, lęk, zmiany otępienne. U 60% pacjentów z chorobą Parkinsona stwierdza się co najmniej jeden objaw nie-motoryczny. Niektóre z nich, takie jak np. depresja i zaburzenia poznawcze mogą być przyczyną większego pogorszenia jakości życia niż zaburzenia motoryczne. Problem jest tym większy, że objawy nie-motoryczne często nie są dostrzegane, bądź z powodu niewielkiej wiedzy dotyczących możliwości ich istnienia, bądź z powodu nietypowego obrazu klinicznego. Związek tych objawów z chorobą podstawową jest różnorodny. Mogą one poprzedzać wystąpienie objawów choroby Parkinsona, wynikać z procesu patogenetycznego samej choroby bądź pojawiać się w następstwie jej leczenia, przy zmianach stosowanych leków lub ich dawki.

Objawy depresji mogą występować nawet u 50% pacjentów z chorobą Parkinsona. Rozpoznanie ich jest utrudnione ze względu na podobieństwo do typowych manifestacji klinicznych samej choroby (m.in. spowolnienie psychoruchowe). Rzadziej występują takie zaburzenia psychiczne, jak psychoza, zaburzenia świadomości (splątanie), czy impulsywność, zwykle związane ze stosowanym leczeniem choroby podstawowej. Autorzy artykułu podają wskazówki postępowania terapeutycznego w tych zaburzeniach przyznając, że stanowi to istotne wyzwanie dla lekarza neurologa ze względu na konieczność jednoczesnego optymalnego postępowania w chorobie podstawowej.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz