Nadciśnienie – grudzień 2008

Kończymy rok 2008 próbując znaleźć odpowiedź na kilka podstawowych pytań dotyczących nadciśnienia tętniczego. W poprzednich serwisach szeroko omawiano wyniki projektu ONTARGET, którego podstawowym celem było określenie skuteczności terapii telmisartanem w różnych grupach pacjentów – wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego,z nadciśnieniem tętniczym (ONTARGET, TRANSCEND) i po przebytym epizodzie mózgowo-naczyniowym (PRoFESS). W bieżącym serwisie znajduje się komentarz zamieszczony w piśmie Lancet do wyników badania TRANSCEND, w którym telmisartan podawany pacjentom po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu nie okazał się lepszy niż placebo. Autorzy wskazują na błędne założenia statystyczne badania i zbyt małą liczbę włączonych chorych, jednak nie zmienia to faktu, że sartanom, jak dotychczas, nie udało się pokonać inhibitorów ACE.

Bardzo dobrym uzupełnieniem komentarza do badania TRANSCEND jest artykuł Ho i wsp. (Circulation 2008; 118: 1675), którzy odnoszą się do zasad interpretacji wyników badań klinicznych. W listopadzie pisaliśmy o nadużywaniu wskaźnika NNT (liczby chorych, których trzeba leczyć aby uniknąć jednego powikłania), natomiast we wspomnianym artykule Autorzy zalecają mniej ortodoksyjne podejście do wyników badań klinicznych. Mimo, że wszystkie wytyczne uważają dane pochodzące z badań klinicznych prowadzonych z randomizacją (RCT) jako najbardziej wiarygodne (poziom A dowodu) to jednak nie oznacza to, że RCT dostarczają wszystkich odpowiedzi terapeutycznych. Przykładowo, mogą nie wykryć znaczących działań niepożądanych lub prowadzone są w warunkach, które nie przystają do codziennej praktyki.

Natomiast do praktyki dnia codziennego należy przepisywanie statyn. Mimo, że ostatnio dowiedzieliśmy się, ze nie są one lekiem na wszystkie choroby układu krążenia – przykładowo nie poprawiają rokowania u pacjentów z niewydolnością serca (badanie CORONA), to nadal pozostają jednym z najbardziej skutecznych środków w prewencji pierwotnej i wtórnej powikłań miażdżycy. Daniel Steinberg opisując w New England Journal of Medicine historię statyn, przypomina, że pierwsza z nich została uzyskana w ramach programu poszukiwania nowych antybiotyków wśród substancji produkowanych przez grzyby. Ciekawe, że podobnie wygląda historia odkrycia podstawowego obecnie leku immunosupresyjnego – cyklosporyny. Jednak o losach statyn przesądził nie wyłącznie fakt obniżania cholesterolu ale wyniki dużych badań klinicznych, które dowiodły ich zdolności do zmniejszania ryzyka zgonu i powikłań sercowo-naczyniowych.

Jednym z potencjalnych zastosowań statyn może być leczenie zaburzeń erekcji, można się jedynie zastanawiać dlaczego jeszcze takich prób nie przeprowadzono. Tym bardziej, że jak podkreślają Manolis i Dumas jest to częsty problem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, znacząco wpływający na jakość ich życia. Dysfunkcja seksualna dotyczy obu płci i nie można jej wiązać jedynie z działaniami niepożądanymi leków. Okazuje się, że problemy z erekcją może mieć nawet 25% mężczyzn przed rozpoczęciem terapii hipotensyjnej i należy ją traktować jako wyraz zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Poza nadciśnieniem tętniczym, czynnikiem ryzyka zaburzeń erekcji u mężczyzn pozostaje także palenie tytoniu. Często palacze argumentują trwanie przy nałogu lepszym samopoczuciem mówiąc „wole żyć krócej ale lepiej i przyjemniej”. Tymczasem badania naukowców z Finlandii dowodzą fałszu powyższego stwierdzenia. Palacze nie tylko żyją krócej ale także jakość ich ostatnich lat życia jest zdecydowanie gorsza niż osób wolnych od nałogu.

Niejednokrotnie na łamach naszego serwisu omawiamy metody zwiększenia skuteczności kontroli nadciśnienia tętniczego w populacji. Ostatnie dane zebrane przez Brytyjczyków wskazują, że zamiast prowadzić jałowe dyskusje i wydawać pieniądze na mało skuteczne metody można przeznaczyć fundusze na sposób sprawdzony od wieków. W większości krajów, bieda wiąże się z gorszym stanem zdrowia, czego wyrazem jest nasilone rozpowszechnienie czynników ryzyka. Powyższa zależność odnosi się także do wartości ciśnienia tętniczego. Nie wiadomo czy dofinansowanie biednych poprawi u nich kontrolę nadciśnienia ale Anglicy wykazali, że zwiększenie płatności dla lekarzy i powiązanie jej z wynikami terapii, znacząco poprawia skuteczność leczenia tej choroby. Można zatem przypuszczać, że wyniki terapii hipotensyjnej mogą pozostawać w zależności z zarobkami lekarzy. Pośrednio potwierdzają to dane z kolejnego narodowego przeglądu zdrowia (NHANES) mieszkańców USA – kraju, w którym lekarze różnych specjalności stanowią 9 z 10 najlepiej opłacanych grup zawodowych. Ich pacjenci natomiast należą do najskuteczniej leczonych i być może w Ameryce uda się osiągnąć cel zamierzony na rok 2010 – 50% kontroli nadciśnienia w populacji. Jedna z największych przeszkód na drodze do tego celu pozostaje epidemia otyłości, na co zwraca uwagę Ted Kotchen w swoim komentarzu do wyników pochodzących z projektu NHANES.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong