Diabetologia – grudzień 2008

W grudniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Maser R.E., Stanley J.N., Lenhard M.J., Owusu-Griffin P., Provost-Craig M., Farquhar W.: “Zinc intake and biochemical markers of bone turnover in type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2279-2280.
2. Friedman A., Marrero D., Ma Y., Ackermann R., Vankat Narayan K.M., Barrett-Connor E., Watson K., Knowler W.C., Horton E.S.: “Value of urinary albumin – to – creatine ratio as a predictor of type 2 diabetes in pre – diabetic individuals”, Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2344-2348.
3. Mezuk B., Eaton W.W., Albrecht S., Hill Golden S.: “Depression and type 2 diabetes over the lifespan”, Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2383-2390.
4. Luk A.O.Y., So W-Y., Ma R.C.W., Kong A.P.S., Ozaki R., Ng V.S.W., Yu L.W.L., Lau W.W.Y., Yang X., Chow F.C.C., Chan J.C.N., Tong P.C.Y.: “Metabolic syndrome predicts new onset of chronic kidney disease in 5,829 patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2357-2361.
5. Mitri J., Castillo J., Pittas A.G.: “Diabetes and risk of non-hodgkin’s lymphoma”, Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2391-2397.
6. Hedderson M.M., Ferrara A.: “High blood pressure before and during early pregnancy is associated with an increased risk of gestational diabetes mellitus”, Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2362-2367.
7. Kramer C.K., Leitao C.B., Canani L.H., Gross J.L.: “Impact of white-coat hypertension on microvascular complications in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2233-2237.
8. Wells B.J., Jain A., Arrigain S., Yu C., Rosenkrans W.A., Kattan M.W.: “Predicting 6-year mortality risk in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2301-2306.
9. Lin J., Glynn R.J., Rifai N., Manson J.E., Ridker P.M., Nathan M.D., Schaumberg D.A.: “Inflammation and progressive nephropathy in type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial”, Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2338-2343.

Ad.1. Cynk jest bardzo ważnym pierwiastkiem biorącym udział w metabolizmie kostnym. W badaniu prowadzonym na modelu zwierzęcym wykazano, że cynk pobudza osteoblasty hamując jednocześnie działanie osteoklastów. Niedoborowi cynku towarzyszy ponadto zmniejszenie zawartości składników mineralnych w kościach u chorych na cukrzycę typu 1.

Autorzy Maser R.E., Stanley J.N., Lenhard M.J., Owusu-Griffin P., Provost-Craig M., Farquhar W. w artykule: “Zinc intake and biochemical markers of bone turnover in type 1 diabetes” opublikowanym w Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2279-2280 dokonali oceny zależności pomiędzy zawartością cynku w diecie (11 mg u mężczyzn i 8 mg u kobiet), a biochemicznymi markerami obrotu kostnego u chorych na cukrzycę typu 1.
Autorzy po trzech dniach podaży w diecie określonej ilości cynku ocenili stężenie w osoczu osteokalcyny oraz zawartość N-telopeptydów w moczu u 66 chorych na cukrzycę typu 1.
Autorzy w badaniu wykazali wprost proporcjonalną zależność pomiędzy zawartością cynku w diecie, a stężeniem osteokalcyny (r=0,48, p<0,001). Szczególnie dodatnią korelację stwierdzono pomiędzy podażą cynku a osteokalcyną u mężczyzn (r = 0,57, p<0,001). Związku takiego nie stwierdzono u kobiet. U kobiet nie stwierdzono również podobnej zależności pomiędzy zawartością cynku w diecie, a zawartością N-telopeptydów w moczu. Autorzy wykazali również, iż czas trwania cukrzycy, HbA1c, dawka insuliny, podaż kalorii w diecie oraz podaż cynku są niezależnymi czynnikami zmian stężenia osteokalcyny. Na zakończeniu wysunięto wniosek, iż zawartość cynku w diecie u chorych na cukrzycę typu 1 dodatnio koreluje ze stężeniem osteokalcyny w surowicy. Bardzo ciekawa obserwacja. Ad.2.Cukrzyca typu 2 jest obecnie ogromnym problemem społecznym. Szybko wzrasta ilość chorych nią dotkniętych. W obliczu narastającego problemu, stosunek albumin do kreatyniny (ACR) stał się ważnym parametrem oceny stanu zdrowia chorych. ACR jest ściśle powiązany ze wzrostem ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i insulinooporności. Jednocześnie wzrost ACR jest predyktorem rozwoju cukrzycy. Wykazano, iż leki zmniejszające utratę białka z moczem (blokery ACE, blokery receptora 1 dla angiotensyny II) również zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy Friedman A., Marrero D., Ma Y., Ackermann R., Vankat Narayan K.M., Barrett-Connor E., Watson K., Knowler W.C., Horton E.S. w pracy pt.: “Value of urinary albumin – to – creatine ratio as a predictor of type 2 diabetes in pre – diabetic individuals” (Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2344-2348) za cel postawili sobie znalezienie zależności pomiędzy ACR, a ryzykiem rozwoju cukrzycy u chorych z pre-diabetes z grupy DPP. Badaniem objęto 3188 chorych z grupy Diabetes Prevention Program (DPP) ze średnim BMI 34 kg/m2, z podwyższoną glikemią na czczo lub z zaburzoną tolerancją glukozy oraz określono u nich wydalanie albumin z moczem i obserwowano ich przez 3,2 lata. Na tej podstawie autorzy wykazali, u 94% chorych wydalanie albumin z moczem mniejsze niż w mikroalbuminurii, zaś u 21% rozpoznano cukrzycę. Nie wykazano ścisłych zależności pomiędzy ACR, a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wnioskują, że ACR poniżej wartości mikroalbuminurii nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy u chorych z grupy ryzyka tej choroby. Praca wnosi nowe elementy poznawcze. Polecam lekturze. Ad.3. Zachorowalność z powodu depresji i cukrzycy jest bardzo wysoka i ciągle rośnie. U ponad 6,5% mieszkańców USA cierpi z powodu cukrzycy. 16% dorosłych osób w USA dotkniętych jest natomiast depresją. Depresji towarzyszy pogorszenie prozdrowotnych zachowań (zwiększone palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna oraz spożycie pokarmów o dużej zawartości energetycznej). Depresja wiąże się zatem często z występowaniem otyłości i zaburzeń tolerancji glukozy. Ponadto, towarzyszące tej chorobie: zwiększenie aktywności osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczycowej, zwiększone napięcie układu współczulnego oraz zwiększone stężenie pozapalnych cytokin (powodują one wzrost insulinooporności)stanowią czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy. Cukrzyca z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia otyłości. Autorzy Mezuk B., Eaton W.W., Albrecht S., Hill Golden S. w pracy: “Depression and type 2 diabetes over the lifespan”, która ukazała się w Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2383-2390 poszukiwali zależności pomiędzy występowaniem cukrzycy i depresji. Badanie przeprowadzono analizując prace opublikowane w tym temacie w latach 1950-2007. Przeanalizowano 42 prace, 13 prac dotyczyło depresji jako czynnika predykcyjnego cukrzycy (prace te obejmowały 6916 osób) oraz 7 prac mówiących o cukrzycy jako czynnika predykcyjnym depresji (6414 przypadków). Autorzy wykazali, iż ryzyko wystąpienia cukrzycy u chorych z depresja wzrasta o 60% (RR=1,60 (1,37-188)), zaś ryzyko wystąpienia depresji u chorych na cukrzycę wzrasta o 15% (RR=1,15 (1,02-1,30). Z badań wynika, iż depresja zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 aż o 60%. Autorzy wykazali także, że ryzyko wystąpienia depresji u chorych z cukrzycą typu 2 wzrasta o 15%. Autorom nie udało się ustalić mechanizmów wiodących do obu tych schorzeń. Ad.4. Cukrzyca i otyłość stała się plagą w krajach rozwiniętych i rozwijających się. Obu tym schorzeniom towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych oraz wzrost ryzyka zgonu. Występowaniu zespołu metabolicznego towarzyszy z kolei wzrost ryzyka rozwoju przewlekłych chorób nerek. Cukrzyca oraz nadciśnienie bowiem główną siłą napędową rozwoju przewlekłej choroby nerek i krańcowej niewydolności nerek. Autorzy Luk A.O.Y., So W-Y., Ma R.C.W., Kong A.P.S., Ozaki R., Ng V.S.W., Yu L.W.L., Lau W.W.Y., Yang X., Chow F.C.C., Chan J.C.N., Tong P.C.Y. w pracy pt.: “Metabolic syndrome predicts new onset of chronic kidney disease in 5,829 patients with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2357-2361 zbadali powiązania pomiędzy obecnością zespołu metabolicznego a ryzykiem rozwoju przewlekłej choroby nerek. Autorzy badanie przeprowadzili u 5829 Chińczyków chorych na cukrzycę typu 2 włączonych do badania w latach 1995-2005. Zespół metaboliczny rozpoznawano na podstawie NCEPATP III. Filtrację kłębuszkową (eGFR) określono na podstawie wzoru DRD. Wystąpienie przewlekłej choroby nerek (CKD) rozpoznawano natomiast na podstawie obniżenia GFR < 60 ml/min (1,73 m2). Autorzy wykazali, że 741 chorych rozwinęło CKD. Względne ryzyko rozwoju CKD wzrosło o 31% (RR=1,31, 1,12-1,54, p=0,001) w stosunku do chorych bez zespołu metabolicznego. Ryzyko rozwoju GFR wzrastało wraz z ilością składowych zespołu metabolicznego, i tak przy obecności 2 czynników ryzyko wzrastało o 15%, przy obecności 3 czynników o 32%, przy 4 o 64%, zaś przy 5 o 134%. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy stwierdzili, iż obecność zespołu metabolicznego jest niezależnym predykatorem rozwoju CKD u chorych na cukrzycę typu 2. Wyniki prezentowanych badań są bardzo interesujące gdyż wskazują na ścisły związek obecności cech zespołu metabolicznego i spadku GFR. Ad.5. Non Hodgkin’s Lymphoma (NHL) są heterogenną grupą chorób nowotworowych. Zachorowalność na nie w ostatnich kilku latach znacznie wzrosła. Szczególny wzrost zachorowalności stwierdza się u białych mężczyzn i u osób starszych. NHL są obecnie piątą główną grupą nowotworów (4% wszystkich zachorowań na nowotwory). Cukrzycy towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia nowotworów (endometrium, jajnika, piersi, pęcherzyka żółciowego, wątroby, jelita grubego i trzustki). Zależność pomiędzy cukrzycą , a NHL nie jest znana. Autorzy Mitri J., Castillo J., Pittas A.G. w pracy pt.: “Diabetes and risk of non-hodgkin’s lymphoma” opublikowanej na łamach Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2391-2397 pzreanalizowali zależność pomiędzy cukrzycą, a rozwojem NHL. Przeanalizowano badania opublikowane w bazie danych MEDLINE. Autorzy znaleźli 15 manuskryptów na ten temat (5 badań prospektywnych i 11 badań case-control). Ryzyko rozwoju NHL u chorych z cukrzycą wzrastało o 19% (RR=1,19, 1,04-1,35). W badaniach prospektywnych wzrost ten wynosił 41% (RR=1,41m 1,07-1,88), z kolei w badaniu case-control 12% (RR=1,12, 0,95-1,31). Na podstawie uzyskanych wyników autorzy doszli do wniosku, że ryzyko rozwoju NHL u chorych na cukrzycę wzrasta w umiarkowanym stopniu. Nie wiadomo jakie czynniki patofizjologiczne do tego prowadzą. Ad.6. Zarówno nadciśnienie, jak i cukrzyca typu 2 są składowymi zespołu metabolicznego. U zdrowych kobiet w wieku średnim wykazano, że nadciśnienie tętnicze jest predyktorem rozwoju cukrzycy typu 2. U kobiet z cukrzycą ciężarnych, po latach, również wzrasta ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego. Nierozstrzygnięty pozostaje jednak związek pomiędzy podwyższonym ciśnieniem przed i podczas ciąży, a ryzykiem cukrzycy ciążowej (GDM). Wykazano, że leczenie zaburzeń węglowodanowych występujących w ciąży prowadzi do zmniejszenia ryzyka powikłań u matki i płodu. Autorzy Hedderson M.M., Ferrara A. w pracy: “High blood pressure before and during early pregnancy is associated with an increased risk of gestational diabetes mellitus”, (Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2362-2367) badali zależność pomiędzy ciśnieniem tętniczym przed I podczas ciąży (= 140 i >= 90 mmHg lub leczenie przeciwnadciśnieniowo.

Autorzy wykazali, że podczas wczesnej ciąży stan przednadciśnieniowy zwiększał ryzyko rozwoju GDM o 56% (RR=1,56, 1,16-2,01), zaś nadciśnienie o 104% (RR=2,04, 1,12-3,65) w porównaniu do kobiet z prawidłowym ciśnieniem. Podobne wyniki uzyskano u kobiet z prawidłowymi wartościami ciśnienia przed ciążą.
Po przeprowadzeniu badania autorzy wnioskują, że kobiety cierpiące z powodu nadciśnienia lub stanu przednadciśnieniowego powinny być kontrolowane pod względem zaburzeń gospodarki węglowodanowej, w związku z podwyższonym ryzykiem rozwoju GDM.

Ad.7. Nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych czynników rozwoju i progresji późnych powikłań cukrzycy. Intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego zapobiega progresji powikłań o charakterze makroangiopatii lub makroangiopatii. Wykazano, że zmiany ciśnienia oceniane w dobowym pomiarze ciśnienia (ABPM) lepiej koreluje z uszkodzeniem narządów niż ciśnienie mierzone ambulatoryjnie.

Nadciśnienie tętnicze z prawidłowymi wartościami ciśnienia w ABPM zawsze okazuje się „nadciśnieniem białego fartucha”. Ma ono niewielki wpływ na rozwój powikłań cukrzycy. Jednakże w badaniu populacyjnym wykazano, że „nadciśnienie białego fartucha” powoduje wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych takich jak: udar mózgowy. U chorych na cukrzycę typu 1 „nadciśnieniu białego fartucha” towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju nadciśnienia i mikroalbuminurii. Z kolei, wśród chorych z cukrzycą typu 2, konsekwencje „nadciśnienia białego fartucha” nie zostały dotychczas poznane.

Autorzy Kramer C.K., Leitao C.B., Canani L.H., Gross J.L. w pracy zatytułowanej: “Impact of white-coat hypertension on microvascular complications in type 2 diabetes”, (Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2233-2237) ocenili wpływ “nadciśnienia białego fartucha” na rozwój powikłań o charakterze makroangiopatii u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy za prawidłowe przyjęli wartości ciśnienia < 140/90 mmHg w badaniu ambulatoryjnym i < 125/85 w ABPM. Za „nadciśnienie białego fartucha” z kolei wartości > 140/90 i < 125/85 w ABPM. Autorzy włączyli do grupy z „nadciśnieniem białego fartucha” 46 chorych na cukrzycę typu 2, zaś do grupy kontrolnej 117 chorych na cukrzycę typu 2. „Nadciśnieniu białego fartucha” towarzyszył wzrost wydalania albumin z moczem oraz wzrost ryzyka rozwoju nieproliferacyjnej i proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej. Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 „nadciśnieniu białego fartucha” towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju retinopatii i nefropatii. Z tego też powodu „nadciśnienie białego fartucha” powinno być intensywnie leczone. Ad.8. Chorzy na cukrzycę typu 2 obciążeni są większym ryzykiem zgonu aniżeli osoby bez cukrzycy. Główną przyczyną zgonów w tej grupie chorych są powikłania sercowo-naczyniowe. Zmniejszeniu ryzyka ich występowania nie towarzyszy zmniejszenie ryzyka zgonów z powodu niewydolności nerek. Leczenie oddzielnie poszczególnych przyczyn zgonu nie zmniejsza ryzyka zgonów ogólnego. Nie należy zapominać również o tym, że stosowanie pewnych specyfików u chorych na cukrzycę zmniejsza ryzyko wystąpienia późnych powikłań tej choroby, ale nie zmniejsza ryzyka zgonu z innych przyczyn. Autorzy Wells B.J., Jain A., Arrigain S., Yu C., Rosenkrans W.A., Kattan M.W. w pracy pt.: “Predicting 6-year mortality risk in patients with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2301-2306 za cel postawili sobie opracowanie modelu przewidywania ryzyka zgonu u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy badanie przeprowadzili na kohorcie 33067 chorych z cukrzycą typu 2, którzy początkowo byli leczeni pojedynczym doustnym lekiem przeciwcukrzycowym w latach 1998-2006. Autorzy obserwowali chorych od 1-go dnia do 8,2 lat (mediana 28,6 miesięcy). Stwierdzili w tym czasie 3661 zgonów. Autorzy stworzyli niezwykle ciekawy monogram kalkulacji ryzyka 6-letniego ryzyka zgonu u chorych na cukrzycę. W rozważaniach należy ich zdaniem wziąć pod uwagę stopień niewydolności nerek, wiek, płeć, stosowane leki, w wywiadzie choroba niedokrwienna serca, ciśnienie skurczowe, ciśnienie rozkurczowe, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, Tg, palenie tytoniu, stosowanie insuliny oraz leków hipoglikemizujących). Otóż, jeśli pacjent cierpi z powodu cukrzycy będąc w wieku 55 lat, ma niewydolność nerek, jest leczony biguanidami, nie cierpi z powodu choroby niedokrwiennej serca, ma ciśnienie 120/80, HDL-C 40 mg/dl, LDL-C – 100 mg/dl, TG – 200 mg/dl, nie pali, bierze ACE blokery, jest leczony clopidogrelem i nie zażywa aspiryny a leczony jest statyną przeżyje 6 lat z prawdopodobieństwem blisko 94%. Obliczenie ryzyka zgonu łatwo można przećwiczyć stosują wzór ze strony www.clinicriskcalculators.org. Zachęcam do lektury. Ad.9. Chorobowość i śmiertelność z powodu chorób nerek i powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 1 to bardzo poważny problem. Występowanie u chorego na cukrzycę typu 1 mikroalbuminurii jest objawem nefropatii cukrzycowej i jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i śmiertelności ogólnej. Niedawno znaleziono ścisły związek pomiędzy czynnikami zapalnymi obecnymi u chorych na cukrzycę typu 1 czy 2, a ryzykiem chorobowości u tych chorych. W pojedynczych badaniach wykazano u chorych na cukrzycę typu 1 ścisły związek pomiędzy wzrostem wydalania albumin z moczem, a markerami zapalnymi takimi jak: podwyższony poziom CRP, TNF R-1, ICAM-1, VCAM-1. Dotychczas nie wykazano jednak związku miedzy podwyższonym poziomem w/w markerów, a progresją nefropatii cukrzycowej. Autorzy Lin J., Glynn R.J., Rifai N., Manson J.E., Ridker P.M., Nathan M.D., Schaumberg D.A. w publikacji pt.: “Inflammation and progressive nephropathy in type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 12, 2338-2343 poszukiwali zależności między obecnością markerów zapalnych, a progresją nefropatii cukrzycowej u chorych na cukrzycę typu 1. Badaniem objęli 1441 chorych z badania DCCT, u których określili 4 markery stanu zapalnego (CRP, sICAM-1, sVCAM-1,TNFR-1). Autorzy wykazali, że albuminuria narasta szybciej u chorych na cukrzycę typu 1 wraz ze wzrostem poziomu sICAM-1. Chorzy z sICAM mieli wzrost ryzyka o 67% rozwoju utrzymującej się albuminurii. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy wywnioskowali, że wysoki poziom sICAM jest czynnikiem predykcyjnym wzrostu ryzyka rozwoju nefropatii u chorych z typem 1 cukrzycy. Autorzy sugerują, że SICAM-1 może być wczesnym markerem ryzyka rozwoju zaburzeń czynności śródbłonka w tej grupie chorych. Polecam lekturze. Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach