Kardiologia – listopad 2008

„Pochwała rozumu” – nasze IQ decyduje nie tylko o karierze zawodowej i naukowej, ale również o ryzyku sercowo-naczyniowym. Do takich wniosków prowadzą wyniki badania Batty i wsp. opublikowane na łamach The Heart, w którym autorzy oceniali wpływ ilorazu inteligencji na śmiertelność ogólną i z przyczyn sercowo-naczyniowych (Batty GD i wsp. Does IQ predict total and cardiovascular disease as strongly as other risk factors? Comparison of effect estimates using Vietnam Experience Study: Heart 2008;94:1541). Autorzy pracy wykorzystali kohortę ponad 4 tysięcy amerykańskich wojskowych z badania „Vietnam Experience Study”, u których w młodości wykonano test na iloraz inteligencji. W okresie 15-letniej obserwacji zanotowano 61 zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. W przeprowadzonym rankingu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego na podkreślenie zasługuje wysoka pozycja statusu socjoekonomicznego (osiągany dochód, wykształcenie) oraz IQ. Wręcz niewiarygodne, że IQ okazało się mocniejszym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego aniżeli stężenie glukozy w surowicy, ciśnienie tętnicze czy stężenie cholesterolu HDL. Wagę powyższych obserwacji osłabiają liczne ograniczenia pracy, takie jak wzajemne oddziaływania niektórych zmiennych (np. wpływ poziomu wykształcenia na osiągany dochód), jak i nie losowego doboru grupy. Nie zmienia to jednak zaobserwowanego silnego związku pomiędzy niskim IQ a zwiększoną śmiertelnością ogólną i sercowo-naczyniową. Tak, więc wg Batty i wsp. – wysoki status socjoekonomiczny i wysokie IQ, to recepta na skuteczną profilaktykę chorób sercowo-naczyniowych.

Na łamach Circulation ukazał się niezwykle interesujący artykuł Ho i wsp. analizujący wartość tzw. „piramidy dowodów” w ocenie wyników badań klinicznych (Ho PM, et al. Evaluating the evidence. Is there a rigid hierarchy? Circulation 2008;118:1675). W hierarchii dowodów badania randomizowane – RCTs (randomized clinical trials) odgrywają najważniejszą rolę i stanowią podstawę obowiązujących wytycznych postępowania. Autorzy artykułu przekonują, że choć przyjęta „piramida dowodów” jest użyteczna dla oceny skuteczności leczenia/interwencji, to może jednak nie być przydatna dla oceny bezpieczeństwa postępowania oraz jego skuteczności w odniesieniu do dużych populacji. Potrzebna jest krytyczna ocena wyników badań, które mają decydować o standardach postępowania. Zbyt często wyniki badań interpretowane są w oderwaniu od konkretnej badanej populacji. Eksponowanie kryteriów włączenia i przemilczanie licznych kryteriów wyłączenia, to swoisty „liberalizm” interpretacyjny, który staje się niebezpieczną modą. Przykładem są chociażby stosowane w ostrych zespołach wieńcowych leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe. Dane obserwacyjne wskazują, że co trzeci pacjent z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (non-STEMI) otrzymywał zbyt wysokie dawki heparyny. Zbyt duże dawki tych leków były jednym z najczęstszych powodów poważnych krwawień. Nagle okazało się, że bezpieczeństwo stosowania leków przeciwpłytkowych i antykoagulantów stało się równoważnym, co zapobieganie incydentom niedokrwienia mięśnia sercowego celem terapeutycznym. Autorzy podkreślają, że obowiązująca piramida dowodów, aczkolwiek potrzebna, wymaga rozważnego zastosowania w konkretnych sytuacjach. Obok RCTs powinniśmy częściej sięgać po dane eksperymentalne i obserwacyjne oraz metaanalizy, zwłaszcza tam, gdzie wyniki pojedynczych RCT są sprzeczne lub niejednoznaczne.

Nie kończą się komentarze 3 niedawno opublikowanych wyników dużych badań klinicznych (ADVANCE, ACCORD i VADT) dotyczących agresywności kontroli glikemii w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Przypomnę, że intensywne leczenie hiperglikemii (w warunkach badania klinicznego), niezależnie od stosowanej terapii w niewielkim stopniu wpływa na ryzyko rozwoju i postępu makroangiopatii. Co z tego wynika dla lekarza zajmującego się opieką nad pacjentem z chorobą sercowo-naczyniową i cukrzycą typu 2? Praktycznie niewiele. Liczne rejestry wskazują, że wartości HbA1c pacjenta z codziennej praktyki, daleka jest od aktualnie zalecanej „ostrożnej” wartości <7%. Paradygmat normoglikemii, normotonii i normolipemii to ideał dla „świata realnego”. Oczywiście takie stwierdzenie nie zwalnia nas od wysiłków do osiągnięcia, zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi, wartości docelowych dla optymalnej kontroli stężenia glikemii, ciśnienia tętniczego i stężenia lipidów we krwi.

Co nowego w nefrologii – pigułka nefrologiczna dla kardiologia, tak można określić komentarz redakcyjny G. Eknoyan dotyczący nowych zaleceń Canadian Society of Nephrology w postępowaniu w przewlekłej chorobie nerek, który ukazał się na łamach Canadian Medical Association Journal (G. Eknoyan. Progress and promise in the management of chronic kidney disease. CMAJ 2008;179:1107). W etiologii przewlekłej choroby nerek zasadniczą rolę odgrywa obecnie nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Zalecane jest posługiwanie się określeniem “przewlekła choroba nerek” (chronic kidney disease). Klasyfikacja ta nie uwzględnia przyczyn, ale umożliwia wczesne rozpoznawanie i leczenie czynników progresji oraz skutków choroby nerek: nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i niedokrwistości. Czynniki te są odpowiedzialne za progresję uszkodzenia nerek, a także chorobowość sercowo-naczyniową w ich przebiegu. Warto podkreślić, że zasadniczą rolę w ocenie pacjentów, zwłaszcza z zaawansowanym stadium przewlekłej choroby nerek odgrywa echokardiografia. Wysoka śmiertelność sercowo-naczyniowa chorych dializowanych wymaga pilnych wspólnych działań kardiologów i nefrologów nad opracowaniem bardziej skutecznych strategii leczenia, zwłaszcza chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi.

Wartość diagnostyczna i prognostyczna EKG wykonanego w chwili przyjęcia do szpitala chorego z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST (NSTE-ACS) jest dobrze poznana. Alkaabi i wsp. zbadali jakie dodatkowe znaczenie kliniczne może wnieść EKG w drugim dniu hospitalizacji (Alkaabi S, et al. Clinical Implications of a Next-Day Follow-Up Electrocardiogram in Patients With Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes. Am Heart J 2008;156:797). Badaniem objęto ponad 2700 chorych z NSTE-ACS. Czas obserwacji wyniósł rok. Wprawdzie zmiana lub utrzymywanie się obniżenia ST związane było z gorszym rokowaniem, to kolejne badanie EKG, wykonane w 24-36 godzin od EKG w chwili przyjęcia, nie wnosiło dodatkowej wartości prognostycznej. Co ciekawe, w odróżnieniu od wcześniejszych doniesień fakt normalizacji odcinka ST nie świadczył o poprawie rokowania.

W październikowym numerze J Am Coll Cardiol zwraca uwagę metaanaliza wskazująca na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe związane ze zwolnieniem częstości serca u chorych z nadciśnieniem tętniczym leczonych beta-adrenolitykami (Bangolore S, et al. Relation of Beta-Blocker-Induced Heart Rate Lowering and Cardioprotection In Hypertension. JACC 52:1482). Metaanalizą zostało objętych 9 badań, do których włączono łącznie około 65 tysięcy chorych, z których ponad połowa była leczona beta-adrenolitykiem (78% otrzymywało atenolol). Paradoksalnie wolniejsza częstość serca, osiągnięta w trakcie leczenia beta-adrenolitykiem zwiększała ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (zgonu, zawału i udaru mózgu). Wytłumaczeniu tej zaskakującej obserwacji poświęcony jest komentarz Normana Kaplana, klasyka hipertensiologii, zamieszczony w tym samym numerze pisma. Na wstępie autor podkreśla, że na zjawisko braku skuteczności beta-adrenolityków w prewencji pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym po raz pierwszy zwrócił uwagę Messerli i wsp. w 1998 roku. Wartość pracy Bangalore i wsp. (zresztą współautorem jej jest Messerli) polega na wskazaniu związku między brakiem kardioprotekcyjnego działania beta-adrenolityków, a zwolnieniem częstości serca. Zwolnienie częstości serca powoduje wzrost centralnego ciśnienia w aorcie, na co wcześniej zwrócił uwagę Williams i wsp w badaniu CAFE. Przypomnę, że w tym badaniu wzrost aortalnego ciśnienia skurczowego średnio o 4.3 mmHg w grupie leczonej atenololem (± diuretyk tiazydowy) w porównaniu do amlodypiny (± peryndopryl) przekładał się na 14% wzrost ryzyka incydentu wieńcowego i 23% wzrost ryzyka udaru mózgu. Drugim potencjalnym mechanizmem tłumaczącym obserwowaną zależność może być wzrost ciśnienia tętna wynikający ze wzrostu objętości wyrzutowej, która towarzyszy spadkowi częstości serca. Należy pamiętać o ograniczeniach powyższej pracy, typowych dla każdej meta analizy oraz z faktu, że podstawowym beta-adrenolitykiem stosowanym w analizowanych publikacjach był atenolol. W tej sytuacji ekstrapolacja obserwowanych wyników na nowsze beta-adrenolityki wymaga ostrożności. Oczywiście powyższe obserwacje nie zmieniają podstawowej roli beta-adrenolityków w leczeniu niewydolności serca i tachyarytmii.

Niezwykle śmiałą i wygodną dla „leniwych” hipotezę tabletki zastępującej wysiłek fizyczny przedstawia na łamach New England Journal of Medicine Laurie J. Goodyear (LJ Goodyear. The exercise pill – too good to be true? N Engl J Med 2008;359:1842). Postęp w zakresie poznania korzystnych zmian metabolicznych i hemodynamicznych wywołanych wysiłkiem fizycznym stwarza pokusę odtworzenia ich poprzez interwencję farmakologiczną. Autor przedstawia pierwsze obiecujące wyniki badań eksperymentalnych na szczurach. Podawanie substancji agonistycznych wobec kinazy białkowej aktywowanej cAMP unieruchomionym szczurom skutkowało typowym dla wysiłku fizycznego wzrostem aktywności enzymów oksydacyjnych mitochondriów oraz ilości glikogenu i glukotransportera-4. W efekcie wytrzymałość na testy obciążeniowe poprawiła się w badanej grupie szczurów bez treningu o 44%. Ten optymistyczny wynik zakłóca informacja o niekorzystnych efektach niewybiórczej aktywacji wspomnianej kinazy białkowej: przerost mięśnia serca, hamowanie apoptozy i poprzez działanie podwzgórzowe, wzrost apetytu. Z jednej strony to szkoda, bo okres Świąt Bożego Narodzenia i Nowego Roku – bezczynności i biesiadowania wydaje się wymarzonym momentem na przejściowe zastosowanie „exercise-pill”. Z drugiej strony to dobrze, bo nie ma alternatywy dla aktywności fizycznej.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski