Psychiatria – październik 2008

W październikowym numerze British Journal of Psychiatry (2008, 193, 267) ukazał się artykuł redakcyjny, którego autorki Josephina Arendt i Shantha Rajaratnam przedstawiają najnowsze dane na temat melatoniny i jej antagonistów w kontekście ich zastosowania w lecznictwie psychiatrycznym. W bieżącym roku obchodzimy półwiecze odkrycia melatoniny jako hormonu wydzielanego przez szyszynkę. Prawdopodobnie najważniejszą funkcją melatoniny jest dostarczanie biologicznego sygnału związanego z oświetleniem i regulacja przez to zegara biologicznego organizmu zlokalizowanego w jądrach nadskrzyżowaniowych podwzgórza. Wydzielanie melatoniny występuje w okresie tzw. „nocy biologicznej”, a jej szczyt wydzielania wiąże się z największym obniżeniem temperatury ciała i stanu czuwania, a największym nasileniem snu.

Nieprawidłowy rytm wydzielania melatoniny ma miejsce w szeregu zaburzeń psychicznych. Podawanie egzogennej melatoniny może wpływać na procesy snu i na wiele innych czynności fizjologicznych co w dużej mierze zależy od czasu jej zastosowania. Np. melatonina podana w godzinach popołudniowych powoduje przyśpieszenie zegara biologicznego, podczas gdy podana w godzinach porannych – jego zwolnienie.

Terapeutyczny potencjał melatoniny w tym zakresie obejmuje jej stosowanie w zaburzeniach snu związanych ze zmianą rytmu dobowego (jet lag, praca zmianowa). Wysunięto również sugestie stosowania melatoniny z stanach depresji z wyraźnie zaznaczonymi zaburzeniami rytmu dobowego wychodząc z obserwacji, że szereg leków przeciwdepresyjnych powoduje zwiększenie jej stężenia.

W ostatnich latach dokonano odkrycia i opisania struktury receptorów melatoninowych w ośrodkowym układzie nerwowym. Wyróżniono 3 typy receptorów: M1, M2 i M3, z których pierwsze dwa bezpośrednio się wiążą z działaniem melatoniny, natomiast receptor M3 stanowi enzym reduktaza chinonowa-2 związana z procesami detoksykacji. Receptory M1 i M2 znajdują się głównie w jądrach nadskrzyżowaniowych podwzgórza, a synteza środków działających na te receptory znajduje się obecnie w centrum zainteresowania.

Pierwszymi środkami syntetycznymi były 2- i 6-halogenowane pochodne melatoniny. Dopiero jednak w ostatnich latach jeden z nich (beta-metylo-6-chloromelatonina) stanowi przedmiot badań kontrolowanych, w których wykazano, że może on być skuteczny w bezsenności pierwotnej i powodować szybszą adaptację do zmian rytmu snu.

Agomelatyna jest antagonistą receptorów M1 i M2 i początkowo była badana jako substancja chronobiotyczna (powodująca regulację rytmów dobowych). Z chwilą jednak wykazania działania antagonistycznego tego środka na receptory serotoninowe 5HT2C rozpoczęto badania nad możliwym działaniem przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym. Obecnie agomelatyna stanowi uznany lek przeciwdepresyjny i jako taki jest wprowadzana do lecznictwa psychiatrycznego, zapoczątkowując kategorię takich środków o zupełnie nowym mechanizmie działania.

W ostatnim numerze Farmakoterapii w Psychiatrii i Neurologii (2008, 24, 133) ukazał się mój artykuł przeglądowy pt. „Melatoninowa koncepcja patogenezy i leczenia depresji”, w którym przedstawiłem neurobiologiczne koncepcje patogenezy depresji w kontekście historycznym, z zakończeniem na koncepcji melatoninowej. Wprowadzenie agomelatyny do leczenia depresji i wykazanie przeciwdepresyjnej skuteczności tego leku może stanowić potwierdzenie słuszności koncepcji melatoninowej depresji.

Ramelteon, selektywny antagonista receptorów M1 i M2 jest pierwszym nowej kategorii lekiem nasennym, zaaprobowanym przez FDA do leczenia długoterminowego bezsenności charakteryzującej się trudnościami w zasypianiu. W badaniach kontrolowanych wykazano, że ramelteon zmniejsza okres latencji do osiągnięcia pełnego snu i zwiększa całkowity czas snu. Stwierdzono również, że lek ten posiada własności chronobiotyczne. Inny środek o podobnej strukturze i działaniu na receptory melatoninowe, tasimelteon, wywiera również efekt chronobiotyczny i znajduje się obecnie w badaniach III fazy dotyczących bezsenności pierwotnej i zaburzeń snu związanych ze zmianą rytmów dobowych.

W zakończeniu przeglądu autorki stwierdzają, że zarówno agomelatyna, jak i ramelteon w warunkach klinicznych stosowane są w dawkach wielokrotnie wyższych niż melatonina. Podczas, gdy działanie nasenne melatoniny występuje już w dawce 0,5 mg, najniższa rekomendowana dawka ramelteonu wynosi 8 mg/dobę, a agomelatyny 25 mg/dobę. W odniesieniu do wymienionych leków i ich dawek zwraca uwagę ich znakomita tolerancja somatyczna.

W artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (2008, 53, 553) dr Ziad Nahas z Laboratorium Stymulacji Mózgu w Charleston w Południowej Karolinie komentuje dwie prace przeglądowe z tego numeru poświęcone zastosowaniu i skuteczności przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS) w depresji i schizofrenii. Istnieją dowody na to, że stosowanie TMS na okolicę przedczołową przez okres kilku tygodni wywiera działanie przeciwdepresyjne. W niektórych badaniach wykazano specyficzne „terapeutyczne” działanie takiej kuracji na zachowania samobójcze. Jednak skuteczność przeciwdepresyjna TMT wykazuje istotne różnice między poszczególnymi badaniami. Brak również oceny skuteczności długoterminowej oraz związku efektu przeciwdepresyjnego z intensywnością kuracji (liczba bodźców, sposób ich podawania, długość kuracji). Zachęcające wyniki, aczkolwiek uzyskane na podstawie znacznie mniejszej liczby badań niż w depresji, osiąga się przy stosowaniu TMT w schizofrenii. Chodzi tu przede wszystkim o stymulację płata skroniowego w leczeniu omamów słuchowych oraz stymulację płata przedczołowego dla leczenia objawów psychotycznych i deficytowych. W zakończeniu autor artykułu postuluje, aby w dalszych badaniach skupiać się bardziej na optymalizacji metodyki TMT w sensie odpowiedniej lokalizacji urządzenia i ustalenia najlepszych parametrów stymulacji.

Na uwagę zasługują również dwa inne artykuły opublikowane w październikowym numerze British Journal of Psychiatry. W pierwszym z nich (Br. J. Psychiatry 2008, 193, 270) Gerhard Anderson ze Sztokholmu i Pim Cuipers z Amsterdamu dokonują oceny blasków i cieni terapii behawioralno-poznawczej stosowanej on-line (program MoodGYM). Internetowy sposób leczenia depresji cieszy się bowiem rosnącą popularnością. Do blasków metody należy jej powszechność i niski koszt stosowania. Natomiast dowody na jej skuteczność są nadal nikłe. Nie wiadomo np. czy osoby objęte internetowym programem leczenia depresji rzeczywiście na nią chorują, ponieważ rozpoznanie stawiane jest „zdalnie”, bez kontaktu pacjenta z terapeutą. Podkreśla się również potrzebę wspomagania e-leczenia bezpośrednim wsparciem ze strony terapeuty, kontaktem telefonicznym czy nawet mailowym. Badania wskazują również na znaczny odsetek osób, które przedwcześnie przerywają terapię. Choć istnieje ogólne przekonanie o słuszności włączenia e-terapii depresji do jej armamentarium terapeutycznego, większość problemów wynika z trudności w kontrolowaniu leczenia i jego efektywności oraz w śledzeniu zachowań i postaw osób objętych leczeniem internetowym.

Praca badaczy kanadyjskich i brytyjskich (Dolman i wsp., Br. J. Psychiatry 2008, 193, 327) bada odległe skutki stosowania leków przeciwdepresyjnych i anksjolitycznych. Badaniem objęto próbkę mieszkańców Wielkiej Brytanii urodzonych w roku 1946. Z kohorty tej zidentyfikowano 157 osób, u których w wieku 43 lat występowały objawy zaburzeń depresyjnych lub lękowych. Grupę tę podzielono na dwie podgrupy w zależności od stosowania lub nie stosowania leków przeciwdepresyjnych lub przeciwlękowych, które porównano po 10 latach (w wieku 53 lat) pod względem parametrów związanych ze zdrowiem psychicznym. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych lub przeciwlękowych wiązało się z trzykrotnie mniejszym (iloraz szans 0,3) występowaniem zaburzeń psychicznych w 53 roku życia, co może wskazywać na odlegle korzyści stosowania tych leków. Nie jest jednak jasne czy korzyści te wynikają ze stosowania samych leków czy też są odzwierciedleniem bardziej aktywnych zachowań prozdrowotnych osób, które podejmują się przewlekłej farmakoterapii.

Na zakończenie warto przytoczyć interesującą pracę badaczy czeskich (Goppoldova i wsp., Canadian Journal of Psychiatry 2008, 53, 587) dotyczącą subiektywnej jakości życia (SQOL) ocenianej u 150 pacjentów z zaburzeniami psychicznymi hospitalizowanych w Centrum Psychiatrycznym w Pradze. Wśród tych pacjentów w okresie przyjęcia najwyższą SQOL stwierdzano u pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi, a najniższą z chorobami afektywnymi. Natomiast w trakcie hospitalizacji największą poprawę w zakresie SQOL odnotowano u chorych z zaburzeniami afektywnymi, a najmniejszą u chorych z zaburzeniami psychotycznymi. U pacjentów z zaburzeniami afektywnymi obserwowano korelację poprawy w zakresie SQOL z ogólną poprawą kliniczną czego nie stwierdzano w innych kategoriach diagnostycznych. Autorzy pracy wnioskują, że różne rodzaje zaburzeń psychicznych różnią się od siebie w zakresie odczuwanej przez chorych SQOL, co może odzwierciedlać specyficzne mechanizmy związane z daną chorobą np. objawy depresji w chorobach afektywnych czy słaby wgląd w chorobę w zaburzeniach psychotycznych.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz