Kardiologia – październik 2008

Trudno uwierzyć w dane epidemiologiczne wskazujące, że u co trzeciego chorego z pneumokokowym zapaleniem płuc dochodzi do powikłań sercowo-naczyniowych. Autor komentarza redakcyjnego, opublikowanego na łamach Canadian Medical Association Journal, cytuje wiele badań udowadniających związek chorób układu sercowo-naczyniowego z infekcjami oddechowymi (Madjid M. Acute infections, vaccination and prevention of cardiovascular disease. CMAJ 2008;179:749). Omawiany komentarz nawiązuje do zamieszczonego w tym samym numerze czasopisma, artykułu Lamontagne i wsp. przedstawiającego analizę chorych bez objawów choroby sercowo-naczyniowej w wywiadzie – mężczyźni ≥ 45 lat, kobiety ≥ 50 roku życia, z co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka (Lamontagne F, et al. Pneumococcal vaccination and risk of myocardial infarction. CMAJ 2008;179:773). W badaniu wykazano, że pacjenci, których nie poddano wcześniej szczepieniu przeciw pneumokokom, byli częściej hospitalizowani z powodu zawału serca. Autor komentarza, zajmujący się od wielu lat związkiem grypy z chorobami układu krążenia, przedstawia złożone mechanizmy patofizjologiczne łączące zakażenie górnych dróg oddechowych z aterotrombozą poprzez uruchomienie procesów zapalnych. Tak więc pamiętajmy o szczepieniach przeciw grypie, które pomimo tego, że znajdują się w aktualnych wytycznych w klasie I rekomendacji prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych, to nadal zbyt rzadko stosowane są w praktyce. A co w przypadku chorego z infekcją górnych dróg oddechowych? Czy należy włączyć leczenie przeciwzapalne zapobiegające aterotrombozie, a jeśli tak, to jakie? Statyny, kwas acetylosalicylowy? Te niezwykle interesujące i ważne pytania czekają na prospektywne badania, które pozwolą znaleźć odpowiedź.

Stabilna choroba wieńcowa i ostry zespół wieńcowy (OZW) – różne postacie tej samej choroby czy dwie różne choroby? Te prowokujące pytanie stawia Stefan Agewall we wstępie do swojego komentarza, który poświęcony jest wynikom badania PRIME i ukazał się na łamach European Heart Journal (Agewall S. Acute and stable coronary heart disease: different risk factors. Eur Heart J 2008;29:1927). Stabilną chorobę wieńcową i OZW dzielą różnice patofizjologiczne oraz rokowanie (2% vs 10% zdarzeń wieńcowych rocznie). Pytanie najważniejsze, na które poszukiwano odpowiedzi w badaniu PRIME, to jak przewidzieć przejście stabilnej choroby wieńcowej w postać niestabilną? Sądzi się, że niestabilna choroba wieńcowa i ostre zespoły wieńcowe wiążą się ze zwiększoną aktywnością zapalną – ogólną bądź miejscową – stąd poszukiwania coraz to nowych biomarkerów, bardziej specyficznych niż szeroko stosowane hsCRP (high sensitivity C-reactive protein). Autorzy badania PRIME zbadali wartość predykcyjną szeregu markerów zapalenia w różnicowaniu pacjentów ze stabilną i niestabilną chorobą wieńcową. Tylko stężenie czynnika von Willebranda (vWF) świadczące o dysfunkcji śródbłonka okazało się czynnikiem prognostycznym (zresztą stosunkowo słabym) wystąpienia OZW u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Być może jest to związane z faktem, że czynnik vWF jest uwalniany przez komórki śródbłonka w odpowiedzi na takie bodźce jak hipoksja, zapalenie, trombina i wyrzut adrenaliny, które towarzyszą OZW. Oczywiście negatywne wyniki badania PRIME z pewnością nie zakończą prac nad poszukiwaniem czynników przepowiadających wystąpienie OZW. Wraz z rozwojem nowych metod obrazowania, coraz bardziej atrakcyjnym kierunkiem badań jest wizualizacja ranliwej blaszki miażdżycowej (vulnerable plaque) z wykorzystaniem takich technik jak wielorzędowa tomografia komputerowa tętnic wieńcowych.

Wprawdzie panuje powszechne przekonanie o korzystnym wpływie regularnej aktywności fizycznej w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu krażenia, to liczba wiarygodnych badań udowadniających tą tezę jest stosunkowo niewielka. W The Heart opublikowano wyniki prospektywnego badania poświęconego oddziaływaniu wysiłku fizycznego na rokowanie w populacji ogólnej (Stamatakis E, et al. Cardiovascular medication, physical activity and mortality: cross-sectional population study with ongoing mortality follow up. Heart doi:10.1136/hrt.2008.152041). Celem badania Stamatakisa i wsp. była ocena stopnia umiarkowanej i dużej aktywności fizycznej (UDAF) i jej związku ze stosowanymi lekami sercowo-naczyniowymi, a także oszacowanie korzyści wynikających z regularnego treningu, niezależnie do stosowanej farmakoterapii, u osób bez chorób sercowo-naczyniowych. Badaniem objęto ponad 20 tysięcy osób powyżej 34 roku życia. Uczestnicy próby wzięli udział w badaniu przekrojowym (ocena fizykalna i wypełnianie kwestionariusza), z obserwacją trwającą średnio prawie 7 lat. Z tej grupy 15% osób wyjściowo otrzymywało, co najmniej 1 lek kardiologiczny. Obserwacja chorych potwierdziła wcześniejsze dane – uczestnicy otrzymujący leczenie rzadziej wykonywali zalecenia dotyczące aktywności fizycznej. W grupie nie leczonej osoby z UDAF w porównaniu z osobami nieaktywnymi charakteryzowały się istotnie niższą umieralnością ogólną oraz umieralnością sercowo-naczyniową. Podobne trendy zaobserwowano w grupie otrzymującej, co najmniej 1 lek kardiologiczny, jakkolwiek aktywność w tej grupie była niższa w porównaniu do osób bez leków kardiologicznych. Podsumowując, omawiane badanie wspiera kluczowe znaczenie zaleceń modyfikacji stylu życia, ukierunkowanego na regularny trening fizyczny, w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych.

Na łamach Journal of the American Medical Association ukazał się niezwykle interesujący komentarz redakcyjny, którego autorzy, w oparciu o dwie prace zamieszczone w tym samym numerze pisma, analizują czynniki sprzyjające przeżyciu pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia w różnych regionach USA i Kanady (out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) (Sanders AB, Kern KB. Surviving cardiac arrest. Location, location, location. JAMA 2008;300:1462). Z artykułem powinni zapoznać się w pierwszym rzędzie decydenci i organizatorzy logistyki medycyny ratunkowej. Z analizy obu badań jednoznacznie wynika, że przeżywalność OHCA zależy głównie od lokalnych systemów ratownictwa medycznego, sposobu implementacji zasad resuscytacji, koordynacji działania służb medycznych i edukacji społecznej. W jednym z komentowanych badań oceniono częstość występowania OHCA w różnych społecznościach w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. Jedynie 4,6% pacjentów z całej analizowanej populacji opuściło szpital. W podgrupie pacjentów, u których podjęto próbę resuscytacji odsetek ten wyniósł 7,9% dla wszystkich zatrzymań krążenia oraz 21% w przypadku migotania komór. Stwierdzono występowanie bardzo dużych różnic w przeżywalności w zależności od lokalizacji. Przeżywalność do wypisu w przypadku zatrzymania krążenia w stanie Alabama wyniosła jedynie 3%, a w Seattle aż 16,3%. Dla migotania komór analogiczne wartości różniły się jeszcze bardziej i wyniosły 7,7% (Alabama) i 39,9% (Seattle). Ukazuje to, jak istotne są kwestie właściwej organizacji ratownictwa medycznego i właściwego podejścia do ratowania osób z nagłym zatrzymaniem krążenia. Nie bez znaczenia są też ewoluujące techniki resuscytacji. Na dowód autorzy przytaczają pracę Kelluma i wsp., w której sama tylko zmiana techniki resuscytacji zaowocowała poprawą przeżycia wybranej grupy pacjentów z 15% do 39%. Podsumowując, autorzy podkreślają znaczenie edukacji i dobrej organizacji ratownictwa medycznego na poziomie lokalnym, gdyż szansa na skuteczną resuscytację różni się w zależności od miejsca zamieszkania. Badacze sugerują również, by dane na ten temat były powszechnie dostępne, a ludzie mogli podejmować decyzje o wyborze miejsca zamieszkania uwzględniając również i tę informację. Uzależnianie wyboru miejsca zamieszkania od szansy przeżycia w przypadku pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia? To bardzo odważna sugestia, choć w dobie spodziewanego krachu na rynku mieszkaniowym wcale nie niemożliwa.

Jeśli nie agresywne leczenie hipolipemizujące, to co może zatrzymać progresję zwyrodnienia i zwapnienia zastawki aortalnej? Na łamach New England Journal of Medicine (NEJM) ukazał się interesujący komentarz Catherine M. Otto do wyników badania SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis) Catherine Otto. Calcific aortic stenosis – time to look more closely at the valve. N Engl J Med 2008;359:1395). Przypomnę, że badanie SEAS nie potwierdziło hipotezy, że agresywne leczenie hipolipemizujące (w tym przypadku simwastatyna plus ezetimib) hamuje progresję hemodynamiczną oraz skraca czas upływający do zabiegu wymiany zastawki, u chorych z łagodnym do umiarkowanego zwężeniem zastawki aortalnej. Dlaczego agresywne leczenie hipolipemizujące skuteczne w hamowaniu aterotrombozy okazało się nieskuteczne w przypadku zwapnienia? Wydaje się, że jest to związane z różnicami procesów patofizjologicznych leżących u podłoża zwapnienia i miażdżycy. Z drugiej strony uzyskane wyniki nie wykluczają korzystnego efektu statyn w zwapnieniu zastawki aortalnej. Obserwowano bowiem rzadsze występowanie drugorzędowych punktów, takich jak zawał serca niezakończony zgonem czy konieczność rewaskularyzacji wieńcowej w grupie leczonej hipolipemicznie w porównaniu do grupy kontrolnej. W tym kontekście chciałbym przypomnieć, że nawet łagodne zmiany płatków zastawki aortalnej zwiększają o 50% ryzyka zawału serca i zgonu sercowo-naczyniowego w ciągu kolejnych 5 lat. Ponadto nie można wykluczyć, że leczenie hipolipemizujące byłoby skuteczne we wcześniejszej fazie choroby zastawki i przy dłuższym okresie obserwacji. Negatywny wynik badania SEAS skłonił autorkę komentarza do podsumowania stanu wiedzy na temat czynników prowadzących do zwyrodnienia i zwapnienia zastawki aortalnej. Do uznanych czynników występowania zwapnień zastawkowych należą: podeszły wiek, płeć męska, podwyższone stężenia lipoproteiny(a) i LDL oraz palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i zespół metaboliczny. Ponadto istotne znaczenie ma podłoże genetyczne związane z polimorfizmem genów dla receptorów witaminy D, estrogenu, apolipoproteiny E4 i interleukiny-10. Wobec braku wpływu leczenia hipolipemizującego na progresję zmian zastawkowych Catherine Otto proponuje, aby zwrócić się ku innym celom terapeutycznym, takim jak szlaki metaboliczne prowadzące do powstawania zwapnień. Nie przekreślając korzyści leczenia statynami w zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym, wybiegającym poza sam proces zwapnienia zastawki w tej grupie chorych, leczenie to powinno uwzględniać złożony i często niejednorodny zróżnicowany mechanizm etiopatogenetyczny. Ocena skuteczności takiej interwencji będzie wymagała określenia nie tylko progresji kalcyfikacji zastawki, ale również zmian w budowie tkanki tworzącej płatki zastawki aortalnej.

W aktualnych wytycznych zarówno tych kardiologicznych, jak i diabetologicznych cukrzyca typu 2 traktowana jest jako ekwiwalent choroby wieńcowej. Prawie u 80% chorych na cukrzycę wystąpią powikłania sercowo-naczyniowe. Czy w związku z tym zasadne jest prowadzenie stratyfikacji ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę? Według Matthew J. Budoff, autora komentarza w European Heart Journal, chorzy na cukrzycę stanowią zróżnicowaną grupę o bardzo wysokim, pośrednim i niskim ryzyku (Budoff MJ. Not all diabetics are created equal (in cardiovascular risk). Eur Heart J 2008;29:2193). Budoff powołuje się na dane pochodzące z badania Elkeles i wsp. zamieszczone w tym samym numerze European Heart Journal, wskazujące, że zawartość wapnia w naczyniach wieńcowych dobrze identyfikuje wśród chorych na cukrzycę osoby o bardzo wysokim i niskim ryzyku zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pacjenci z bardzo wysokim wskaźnikiem uwapnienia (>1000 j.) mają prawie 60-krotnie wyższe ryzyko zdarzenia sercowo-naczyniowego niż osoby bez wykrywalnej obecności wapnia. Pojawia się zatem pytanie, u kogo spośród chorych na cukrzycę bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej oznaczać uwapnienie tętnic wieńcowych? Zdaniem autora komentarza u pacjentów z cukrzycą typu 1, w grupie źle współpracujących pacjentów z cukrzycą typu 2 (aby wzmocnić przestrzeganie zaleceń) oraz w grupie młodych osób chorych na cukrzycę typu 2. W tej ostatniej podgrupie wyodrębnienie osób o zwiększonym ryzyku skutkować będzie wprowadzeniem wczesnego leczenia statynami i ACE-inhibitorami, co w dłuższej perspektywie przyniesie wymierne korzyści kliniczne.

Na łamach Circulation zostały opublikowane uzgodnienia i rekomendacje zespołu ekspertów American Heart Association (AHA) i Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego poświęcone znaczeniu, diagnostyce i leczeniu depresji u pacjentów z chorobą wieńcową (Lichtman JH, et al. Depression and Coronary Heart Disease. Recommendations for screening, referral, and treatment. Circulation 2008;118:online). Autorzy opracowania zwracają uwagę, że aż 15-20% pacjentów leczonych z powodu zawału serca spełnia kryteria dużej depresji, a jeszcze większy odsetek chorych miewa objawy depresyjne. Depresja jest niezależnym czynnikiem złego rokowania u osób z chorobą wieńcową (CHD), a ryzyko incydentów sercowych u osób po zawale serca wzrasta dwukrotnie. Pacjenci z depresją towarzyszącą CHD mają wyższe stężenia biomarkerów, zredukowaną zmienność rytmu zatokowego, dysfunkcję układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, podwyższone stężenia fibrynogenu i molekuł adhezyjnych. Depresja często ogranicza szansę na skuteczną modyfikację klasycznych czynników ryzyka CHD. Dlatego też skrining w kierunku depresji powinien powinien stać się stałym elementem postępowaniu u pacjentów z CHD, zwłaszcza po zawale serca. W przypadku pozytywnego wyniku badania przesiewowego pacjent powinien być skierowany do specjalisty. Autorzy rekomendacji podkreślają, że leczenie depresji wymaga obok leków przeciwdepresyjnych stosowania terapii behawioralnej i rehabilitacji ruchowej. Tak, więc nie uznajmy depresji za coś normalnego u chorego po zawale serca, co nie wymaga naszej interwencji.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski