Nadciśnienie – październik 2008

Z zawartości serwisu można sądzić, że październik został ogłoszony miesiącem walki z otyłością, jednak nie można nie zauważyć, że liczba osób, która choruje i umiera z powodu powikłań otyłości przewyższa już liczbę tych, którzy cierpią w wyniku głodu i niedożywienia. Od kilku lat zwraca się uwagę na fakt, że ryzyko sercowo-naczyniowe zależy w większym stopniu od typu otyłości niż od samej masy ciała. Przykładowo, w badaniu INTERHEART, zagrożenie zawałem serca w większym stopniu wiązało się z obwodem talii (czyli nagromadzeniem tkanki tłuszczowej trzewnej) niż ze wskaźnikiem BMI (czyli jej ilością). Autorzy cytowanej w bieżącym serwisie pracy (Arch Int Med. 2008; 168:1617), opartej na danych Narodowego Przeglądu Zdrowia w USA (NHANES), stwierdzili, że liczba osób otyłych, ale bez zaburzeń typowych dla zespołu metabolicznego oraz populacja z nieprawidłowym profilem ryzyka metabolicznego ale bez nadmiernej masy ciała, jest podobna. Ciekawe, że wspólną cechą otyłych i szczupłych z prawidłowym profilem metabolicznym było ograniczone używanie alkoholu i aktywny wypoczynek, natomiast palenie tytoniu wiązało się ze zwiększonym prawdopodobieństwem zaburzeń metabolicznych, bez względu na masę ciała. Należy też pamiętać, że u osób starszych, ze względu na ubytek masy mięśniowej wartość BMI mniej dokładnie oddaje zawartość tkanki tłuszczowej. Czy można zatem być „zdrowo otyłym”? Pamiętajmy jednak, że powyższa praca dotyczy jedynie otyłości trzewnej i profilu „kardiometabolicznego” a choroby układu krążenia nie są jedynymi, które wiążą się z nadmierną masą ciała.

Bez wątpienia cukrzyca, będąca „końcowym stadium ewolucji” zespołu metabolicznego stwarza największe zagrożenie dla układu krążenia osób otyłych. Autorzy pracy w jednym z ostatnich numerów Archives of Internal Medicine (Arch Int Med. 2008; 168:1485) próbowali dociec, czy skład diety ma znaczenie dla ryzyka rozwoju cukrzycy. Autorzy nie potwierdzają przypuszczenia, że unikanie cukru wiąże się ze zmniejszeniem zagrożenia chociaż należy zaznaczyć jaki cukier bierzemy pod uwagę. Rzeczywiście, zawartość węglowodanów w diecie nie wiązała się z zapadalnością na cukrzycę, ale taki związek wykryto dla spożycia napojów gazowanych. Są one słodzone zagęszczoną fruktozą, która wykazuje odmienne właściwości od innych cukrów. Przykładowo, podlega innym przemianom metabolicznym niż glukoza czy sacharoza, może mieć działanie uszkadzające śródbłonek i nie wywołuje uczucia sytości. Na możliwe szkodliwe działanie fruktozy wskazują obserwacje nastolatków, u których ryzyko zespołu metabolicznego wiąże się ze spożyciem napojów gazowanych.

Pozostajemy nadal przy temacie związanym z otyłością, jakim są zaburzenia lipidowe. W jednym z artykułów zawartych w serwisie, autorzy także wykorzystali dane z Narodowego Przeglądu Zdrowia w USA (NHANES) dla oceny trendów w terapii hiperlipidemii (Am Heart J 2008;156:284). W swojej analizie stwierdzili poprawę kontroli lipidowych czynników ryzyka, którą między innymi wiążą z wprowadzeniem klarownych wytycznych. Ciekawe czy opublikowany ostatnio w naszym kraju „konsensus lipidowy” Polskiego Forum Profilaktyki będzie miał podobny wpływ na naszą populację?

Od 1988 roku powszechnie stosujemy stężenie LDL-cholesterolu jako wskazanie dla leczenia hipolipemizującego. Z kolei Yaakov Henkin, autor komentarza w Journal of American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol 2008;52:633) podkreśla, że lepszym kryterium oceny skuteczności statyn jest wartość cholesterolu „nie-HDL” (=całkowity cholesterol – HDL-cholesterol) zamiast LDL-cholesterolu. W ten sposób możemy określić wskazania i punkt docelowy terapii u pacjentów z hipertrójglicerydemią, u których wyliczenie wartości LDL-cholesterolu nie jest możliwe. Ponadto, wartość cholesterolu „nie-HDL” lepiej niż LDL oddaje liczbę aterogennych cząsteczek lipoprotein.

O ile skuteczność statyn w prewencji wtórnej powikłań naczyniowych związanych z miażdżycą została wykazana w sposób nie budzący wątpliwości, o tyle stale pojawia się kwestia bezpieczeństwa długotrwałej terapii tą grupą leków. Badania epidemiologiczne wskazują na związek pomiędzy niskim stężeniem cholesterolu a zwiększonym ryzykiem chorób nowotworowych. Problem czy stosowanie statyn zmienia statystyki onkologiczne analizowali badacze, którzy wykorzystali dane z 15 zakończonych dużych badań obejmujących grupę 51,797 chorych, których łączny czas terapii wyniósł 437,017 pacjento-lat (JACC 2008; 52:*). Ich dane potwierdzają zależność opisywaną w badaniach epidemiologicznych, nie wskazują jednak, żeby obniżanie stężenia cholesterolu przy pomocy statyn zwiększało zagrożenie chorobą nowotworową. Tym samym, dane te potwierdzają tezę, że niskie stężenie cholesterolu nie jest czynnikiem ryzyka nowotworu ale może wskazywać na subpopulację z już istniejąca, nierozpoznaną chorobą.

O ile mamy coraz więcej danych o bezpieczeństwie statyn, to nadal kontrowersje dotyczą ich przydatności w grupie chorych z niewydolnością serca lub nerek. Snując rozważania na ten temat (Heart 2008;94;1138) Laufs i wsp. komentują negatywne wyniki zakończonych niedawno badań: 4D (dializowani z cukrzycą) i CORONA (niewydolność serca). Zdaniem Autorów, w obu tych stanach statyny włączane są za późno aby móc zapobiec powikłaniom naczyniowym.

Na koniec, warto zwrócić uwagę na artykuł Paula Glasziou, który pisze jak radzić sobie z zalewem informacji. Do wskazówek Autora, który podaje wartościowe źródła informacji dołączymy jeszcze jedną – wszystko co musicie wiedzieć o nadciśnieniu a obawialiście się zapytać znajdziecie w naszym serwisie!

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong