Kardiologia – wrzesień 2008

Czy kwalifikacje do jednego z najczęściej wykonywanych badań inwazyjnych, jakim jest koronarografia są prawidłowe, zgodne z obowiązującymi wytycznymi? Temu interesującemu zagadnieniu poświęcony jest artykuł Hemingway i wsp. opublikowany na łamach Annals of Internal Medicine (Hemingway H i wsp. Appropriateness Criteria for Coronary Angiography in Angina: Reliability and Validity. Ann Intern Med.2008;149:221). Retrospektywną oceną zostało objętych 9356 kolejnych pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej, leczonych w 6 brytyjskich ośrodkach kardiologicznych w latach 1996-2002. U ponad połowy pacjentów, u których potwierdzono celowość koronarografii, procedura ta nie została wykonana. Pacjenci ze wskazaniami ale bez wykonanej koronarografii, obciążeni byli 2,5-krotnie wyższym ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca lub ostrego zespołu wieńcowego w porównaniu do grupy chorych u których wykonano badanie inwazyjne (mediana czasu obserwacji 3 lata). W komentarzu do artykułu Faxon podkreśla, że zbyt rzadkie wykonywanie koronarografii u osób, którzy jej potrzebują jest większym problemem aniżeli nadużywanie tego badania u pacjentów, którzy nie mają do niego wskazań (Faxon DP. Assessing appropriateness of coronary angiography: another step in improving quality. Ann Intern Med. 2008;149:276). Z niecierpliwością czekam na wyniki podobnego badania w Polsce. W ostatnich latach dostępność do koronarografii istotnie poprawiła się. W 2007 roku wykonano prawie 150 tysięcy badań koronarograficznych, z których ponad połowa zakończyła się zabiegiem angioplastyki wieńcowej. Należy jednak pamiętać, że większość zabiegów angioplastyki dotyczyła pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym.

Jakość życia pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (CHD) rzadko stanowi przedmiot badań naukowych. Dlatego też każda publikacja poświęcona temu zagadnieniu jest godna uwagi. Szacuje się, że pomimo sukcesów w ograniczeniu rozpowszechnienia CHD, dotyczy ona prawie 16 milionów Amerykanów (w Polsce około 1 miliona). Jipan Xie i wsp. przeprowadzili badanie wykorzystujące dane pochodzące z Medical Expenditure Panel Survey, z lat 2000-2002, analizując stan zdrowia i jakość życia osób z CHD i bez CHD (Jipan Xie i wsp. Patient-reported health status in Coronary Heart Disease in the United States. Age, sex, racial, and ethnic differences. Circulation 2008;118:491). Tak jak można było domyślać się CHD istotnie pogarszała jakość życia bez względu na wiek i płeć badanych, jakkolwiek było to bardziej zaznaczone w grupie pacjentów młodszych poniżej 65 roku życia oraz u kobiet w porównaniu do mężczyzn. Z tego powodu autorzy proponują, żeby wraz z rozpoznaniem CHD dokonywać subiektywnej i obiektywnej oceny wydolności fizycznej (możliwości udziału w zajęciach wymagających podjęcia wysiłków fizycznych), stanu zdrowia psychicznego (natężenia lęku, depresji i poczucia choroby) oraz sposobu funkcjonowania społecznego (aktywności zawodowej i w czasie wolnym od pracy). Odpowiednie leczenie powinno uwzględniać jakość życia oraz zaspakajać indywidualne potrzeby chorych, takie jak np. uprawianie sportu, edukacja, leczenie behawioralne itp. Wydaje się, że taka kompleksowa interwencja poprawi nie tylko jakość życia, ale również rokowanie pacjentów z CHD.

Polecam artykuł z gatunku „state of the art” poświęcony znaczeniu, mechanizmom patofizjologicznym oraz perspektywom terapeutycznym niedokrwistości u chorych z niewydolnością serca, który ukazał się w Journal of the American College of Cardiology (Anand IS. Anemia and Chronic Heart Failure: Implications and Treatment Options Link: J Am Coll Cardiol 2008;52:501). Jeszcze przed kilku laty, kiedy temat niedokrwistości stawał się „modny”, wydawało się, że dzieli nas krok od sukcesu terapii korygującej niedokrwistość. Potwierdzały to małe badania kliniczne, w których wykazano korzystny wpływ podawania rekombinowanej erytropoetyny oraz dożylnie żelaza chorym na NS. Obserwowano wzrost frakcji wyrzutowej i poprawę tolerancji wysiłku. Dotychczas nie udało się jednak ustalić jednoznacznego kryterium, w którym należałoby rozpocząć terapię. Podobnie nie określono zakresu interwencji, który byłby pożądany i bezpieczny dla danego pacjenta z niewydolnością serca (NS). Dzisiaj wiemy jednak, że związek patofizjologiczny między niedokrwistością a NS jest znacznie bardziej skomplikowany, a leczenie korygujące niedokrwistość może być niebezpieczne zwiększając między innymi ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z niewydolnością nerek oraz chorobą nowotworową leczonych chemioterapią. Obecnie prowadzone są dwa duże badania randomizowane, TREAT (Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) i RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin alfa In Heart Failure), które powinny przynieść wyjaśnienie spornych zagadnień.

Od kilku lat toczy się dyskusja dotycząca wartości leków metabolicznych w NS. Z dotychczasowych badań klinicznych obejmujących stosunkowo małe grupy chorych z NS wynika, że trimetazydyna poprawia wydolność fizyczną i zwiększa frakcję wyrzutową lewej komory. Ten korzystny efekt hemodynamiczny przypisuje się wykorzystaniu energii z glukozy zamiast w procesie oksydacji wolnych kwasów tłuszczowych. Weryfikacji tej hipotezy z wykorzystaniem pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) podjęli się Tuunanen i wsp. (Tuunanen H i wsp. Trimetazidine, a metabolic modulator, has cardiac and extracardiac benefits in idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation 2008;118:1250). Badanie przeprowadzono na grupie 19 chorych leczonych standardową, optymalną terapią, których losowo przydzielono do grupy otrzymującej trimetazydynę lub placebo. Po 3 miesiącach w grupie trimetazydyny doszło do istotnego wzrostu frakcji wyrzutowej o ok. 4% w porównaniu do wartości sprzed rozpoczęcia terapii. W grupie aktywnego leczenia obserwowano zmniejszenie oporności insulinowej, potwierdzone obniżeniem zarówno stężenia glukozy jak i insuliny oraz zmniejszeniem β-oksydacji przy braku wpływu na wychwyt kwasów tłuszczowych. Tak jak można było spodziewać się nie zmieniła się perfuzja mięśnia sercowego. Dodatkowo i niespodziewanie obserwowano istotny wzrost frakcji HDL w grupie otrzymującej trimetazydynę. Pracę Tuunanen i wsp., pomimo istotnych ograniczeń, można uznać za pierwszą, która wskazuje na zasadność hipotezy, że korzystny wpływ trimetazydyny na funkcję lewej komory u chorych z NS związany jest z jej działaniem metabolicznym. Niewątpliwie potrzebne są dalsze badania z zastosowaniem terapii metabolicznej obejmujące większą liczbę chorych z NS.

Otyłość oceniana na podstawie wskaźnika masy ciała (BMI >=30) nie jest równoznaczna z zespołem metabolicznym. Do takiego wniosku skłaniają wyniki amerykańskiego programu National Health and Nutrition Examination Surveys 1999-2004, który objął prawie 5.5 tysiąca uczestników (Wildman RP i wsp. The Obese Without Cardiometabolic Risk Factor Clustering and the Normal Weight With Cardiometabolic Risk Factor Clustering. Arch Int Med 2008;168:1617). Jak się okazało co trzecia osoba otyła nie spełniała kryteriów rozpoznania zespołu metabolicznego. To już kolejne badanie, które potwierdza słabość BMI, jako czynnika ryzyka sercowo-naczyniowego. BMI nie pozwala, bowiem określić, jaki udział masy ciała pacjenta stanowi tkanka tłuszczowa.

W ostatnich dekadach obserwujemy spadek śmiertelności w chorobie wieńcowej. Jakie są przyczyny tego zjawiska? Postęp w prewencji czy w leczeniu interwencyjnym? Okazuje się, że jedno i drugie. Na łamach The Heart ukazała się ciekawa analiza dotycząca przyczyn redukcji śmiertelności z powodu choroby wieńcowej w ostatnich dekadach oraz perspektyw tego procesu (Capewell S, O`Flaherty M. What explains declining coronary mortality? Lessons and warnings.Heart 2008;94:1105). Obecnie mamy dowody na to, że interwencje dotyczące czynników ryzyka prowadzą do zmniejszenia chorobowości i śmiertelności. Jak dowodzą dane z badania MONICA, z badań populacyjnych w Polsce i innych prac europejskich, nieco większe korzyści płyną modyfikacji czynników ryzyka (ok. 60% redukcji), mniejsze z leczenia (ok. 40%). Paradoksalnie wręcz, w wielu krajach, gdzie z powodu lepszej kontroli czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego ludzie żyją dłużej, choroba wieńcowa dotyczy właśnie tej liczniejszej i starszej części populacji, co wiąże się z coraz większymi kosztami opieki zdrowotnej. W związku z tym nie należy się spodziewać znaczącego spadku zachorowalności i śmiertelności z powodu choroby wieńcowej. Ponadto wprawdzie zmniejsza się częstość palenia papierosów, nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii, to jednocześnie zwiększa się częstość występowania otyłości, braku aktywności ruchowej i zanieczyszczenia środowiska. Dlatego też, jak piszą autorzy niezbędna jest wytrwałość i odwaga, również polityczna, aby promować działania zmierzające do dalszej redukcji profilu ryzyka sercowo-naczyniowego w populacji poszczególnych krajów. Służy temu europejska deklaracja na rzecz zdrowia serca (european hart heath charter). Warto do niej sięgnąć.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski