Psychiatria – wrzesień 2008

W ostatnim omówieniu z miesiąca sierpnia przedstawiono sylwetkę Aarona Becka twórcy koncepcji terapii poznawczej depresji. Ta metoda terapeutyczna jest obecnie szeroko stosowana, a skuteczność jej jest najbardziej uznawana. W ostatnim numerze American Journal of Psychiatry (2008, 165, 1272) ukazał się artykuł przeglądowy autorów holenderskich (Cuijpers i wsp.) dotyczący zastosowania interwencji psychologicznych w celu zapobiegania nawrotowi depresji. Wśród interwencji tych większość stanowią procedury terapii poznawczo-behawioralnej. Dotychczasowe dane na temat skuteczności interwencji psychologicznych w zapobieganiu nowym nawrotom choroby są stosunkowo skąpe, aczkolwiek ogólnie rozumiana prewencja, definiowana jako ogół czynników związanych ze stylem życia i sprawnością psychiczną i chroniących przed zachorowaniem doczekała się dość szczegółowej charakterystyki. W omawianym artykule autorzy dokonali meta-analizy 19 prac spełniających kryteria randomizacji i grupy kontrolnej, w której nie prowadzono interwencji psychologicznych. 10 badań pochodziło ze Stanów Zjednoczonych, 4 z Australii, 2 z Wielkiej Brytanii, 2 z Holandii i jedno z Serbii. Siedem badań dotyczyło prewencji depresji poporodowej, cztery prewencji depresji w szkole, dwa pacjentów z chorobami somatycznymi i 2 pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Łączna liczba chorych objęta badaniem wynosiła 5806 osób, z których 3014 włączone było do grupy interwencyjnej, a 2792 do grupy kontrolnej. Meta-analiza wykazała, w grupie objętej działaniami interwencyjnymi częstość występowania nowych przypadków depresji była średnio mniejsza o 22%. Liczba osób, które należało objąć działaniami profilaktycznymi, aby zapobiec jednemu przypadkowi depresji (number needed to treat) była stosunkowo duża i wynosiła 22. Nie zanotowano znamiennych różnic pod względem skuteczności poszczególnych sposobów interwencji, aczkolwiek zaznaczył się trend w kierunku pewnej przewagi psychoterapii interpersonalnej nad terapią poznawczo-behawioralną.

Uzyskane w powyższej pracy wyniki wskazują, że interwencja psychologiczna może zapobiegać nowym przypadkom epizodów depresyjnych. Jej stosowanie, w powiązaniu z leczeniem farmakologicznym może więc przyczynić się do zmniejszenia społecznego obciążenia depresją, które spodziewane jest już w najbliższych latach.

Czynniki stresowe mają istotne znaczenie w wyzwalaniu epizodów depresji. Już od wielu lat wśród tych czynników, szczególne znaczenie przypisuje się sytuacji stresowej związanej z utratą bliskiej osoby (bereavement). Zjawisko to zajmuje osobne miejsce zarówno w klasyfikacjach DSM-III i DSM-IV, gdzie depresję, jaka występuje po utracie bliskiej osoby mimo objawów typowych dla „dużej depresji” charakteryzuje się jako „normal grief” i nie rozpoznaje się epizodu depresyjnego. W planowanym na 2012 DSM-V przewiduje się natomiast wprowadzenie pojęcia „complicated grief”. Na stronie internetowej American Journal of Psychiatry opublikowano doniesienie badaczy amerykańskich (Kendler i wsp.), w którym autorzy porównują grupę 82 osób, u których wystąpiła depresja po stracie bliskiej osoby, z 224 pacjentami, u których wystąpienie depresji poprzedzone było innymi czynnikami stresowymi. Osoby pochodziły z rejestru dotyczącego uprzednio przeprowadzonych długoterminowych psychiatrycznych badań bliźniąt w stanie Wirginia.

Analiza obrazu klinicznego depresji po utracie bliskiej osoby i depresji poprzedzonej innymi czynnikami stresowymi nie wykazała istotnych różnic w zakresie liczby objawów dla rozpoznania dużej depresji, wieku wystąpienia epizodu depresji, liczby poprzednich epizodów, czasu trwania epizodu, ryzyka depresji w przyszłości, współwystępowania innych chorób, poziomu ekstrawersji i ryzyka depresji u drugiego z bliźniąt. Czynnikami wyodrębniającymi depresję po utracie bliskiej osoby był starszy wiek, płeć żeńska, niższy poziom neurotyczności, mniejsze poszukiwanie pomocy lekarskiej, mniejszy poziom winy, natomiast większe nasilenie poczucia zmęczenia i utraty zainteresowań. Analiza interakcyjna nie pozwoliła natomiast wyodrębnić unikalnych cech depresji po utracie bliskiej osoby odróżniającej ją od depresji w następstwie innych czynników stresowych.

Autorzy uważają, że wyniki ich pracy wskazują, że podobieństwa między depresją po stracie bliskiej osoby, a depresją w następstwie innych czynników stresowych zdecydowanie przewyższają ewentualne różnice między tymi dwoma zjawiskami. Wyniki te uzyskane za pomocą metodyki posługującej się danymi z rejestru bliźniąt, potwierdzają rezultaty uzyskane w ostatniej pracy, przeprowadzonej w ramach analizy National Comorbidity Survey, jaką opublikowali Wakefield i wsp. (Arch. Gen. Psychiatry 2007, 64, 433). Dochodzą więc do wniosku, że prawdopodobnie nie jest uzasadnione nie rozpoznawanie dużej depresji u osób, u których pojawiła się ona po utracie bliskiej osoby, a spełniających objawowe kryteria diagnostyczne. Objawy zarówno „normal grief” jak i dużej depresji wykazują bowiem znaczne podobieństwa, a w istotny sposób różnią się od stanu zwykłego smutku. Może to mieć istotne implikacje przy tworzeniu nowej klasyfikacji DSM-V.

W jednym z ostatnich numerów Journal of Psychiatry and Neuroscience ukazał się artykuł redakcyjny redaktora naczelnego tego, pisma, którym jest Simon N. Young, dotyczący neurobiologii społecznych zachowań człowieka. W ostatnich dekadach nastąpił znaczny rozwój nauk neurobiologicznych, takich, jak „cognitive neuroscience” i „affective neuroscience”, w wyniku czego zgromadzono znaczne ilości informacji dotyczących regulacji przez mózg procesów poznawczych i emocjonalnych. W przeciwieństwie do tego dziedzina „social neuroscience” stanowi obszar nieco zaniedbany mimo, że fakt bycia przez człowieka istotą społeczną ma zasadnicze znaczenie dla jego zdrowia psychicznego. Niektóre jednostki chorobowe w psychiatrii, takie jak np. autyzm czy zespół lęku społecznego charakteryzują się „pierwotnym” zaburzeniem zachowań społecznych. Zachowania społeczne osiągnęły u człowieka najwyższy stopień złożoności, co nie znaczy, że w różnym stopniu nie występują one u organizmów niższych. W jednym z ostatnich numerów prestiżowego czasopisma „Science” ukazał się artykuł na temat zachowań społecznych u bakterii (Gibbs i wsp., Science 2008, 321, 256).

W dotychczasowych badaniach biologicznych zachowań społecznych najwięcej miejsca poświęcono zagadnieniu agresji. Badania te pozwoliły na uznanie leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI), zwiększających aktywność tego neuroprzekaźnika za leki wskazane dla stosowania w przypadkach agresji z cechami impulsywności. Inne badania dotyczące znaczenia serotoniny w zachowaniach społecznych wykonane głównie na ssakach naczelnych wykazały, że neuroprzekaźnik ten może odgrywać rolę w kształtowaniu poczucia przynależności i miejsca w hierarchii. Wysokie stężenie serotoniny jest charakterystyczne dla osobników dominujących choć zdolnych do kooperacji w grupie. Można je również uzyskać poprzez interwencje farmakologiczne, takie, jak podawanie prekursora serotoniny, tryptofanu czy stosowanie leków z grupy SSRI.

Innym neuromodulatorem, którego znaczenie w generowaniu zachowań społecznych coraz bardziej dostrzega się w ostatnich latach, jest oksytocyna. Wykazano, że substancja ta wpływa na siłę więzi pomiędzy partnerami seksualnymi i pomiędzy matką a potomstwem, a jej podawanie może wpływać na zwiększenie zaufania do osób z otoczenia.

W podsumowaniu swego edytorialu autor dostrzega, że mamy obecnie do dyspozycji zarówno metody badawcze do badania zachowań społecznych, postulowany ich substrat neurochemiczny w postaci neuroprzekaźników i możliwości interwencji przy pomocy odpowiednich substancji farmakologicznych, natomiast, jak dotychczas niewielu badaczy chce takie badania prowadzić. W nawiązaniu do przyszłych badań autor artykułu postuluje, aby obok interakcji dwóch osób (tzw. diad) badać również interakcje grupowe, zarówno wewnątrzgrupowe, jak i międzygrupowe.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz