Nadciśnienie – wrzesień 2008

Po zakończeniu w 1899 roku pierwszych badań klinicznych, które wykazały przeciwbólowe i przeciwzapalne efekty aspiryny u człowieka, wytwórcy leku zdecydowali, żeby rozpocząć eksperymenty na zwierzętach dla poznania mechanizmu działania leku. Jednak dopiero w latach 70-tych następnego stulecia, Sir John Vane odkrył jak działa kwas acetylosalicylowy, a współcześnie zastanawiamy się dlaczego u niektórych pacjentów lek ten nie działa. Niestety, nie wiemy dlaczego tak się dzieje i miejmy nadzieję, że dowiemy się szybciej niż za 70 lat. Szeroko powyższe zagadnienie omawiają autorzy pracy poglądowej z Journal of American College of Cardiology (JACC 2008; 51: 1829). Warto również wspomnieć, że podnosi się istnienie oporności na klopidogrel a badania kliniczne w grupach wysokiego ryzyka (CHARISMA) nie dowodzą większej skuteczności terapii skojarzonej aspiryną i tienopirydyną nad monoterapią.

W symulacji efektów różnych metod prewencji (Circulation 2008;118:576) aspiryna stosowana w grupie dużego ryzyka wykazuje jeden z najwyższych wskaźników efektywności kosztowej: 2779 $ za rok życia podczas gdy terapia hipolipemizująca u pacjentów z cukrzycą daje zbliżony wynika za 67 199 $. Jednak największych korzyści badacze upatrują w eliminacji palenia tytoniu i ten fragment teoretycznej analizy został zweryfikowany doświadczalnie. Brytyjczycy stwierdzili bowiem, że za redukcję liczby zawałów w ich kraju w największym stopniu odpowiada spadek liczby palaczy. W tej samej pracy skuteczne leczenie otyłości zostało wycenione na 1356 $ za pierwszy rok. Bez wątpienia jednak lepiej zapobiegać niż leczyć stąd dokument American Heart Association, który odnosi się do metod zapobiegania nadmiernej masie ciała w populacji. Niestety, autorzy tego dokumentu nie zauważają hipokryzji mediów, które z jednej strony nadają (w najgorszych godzinach antenowych) audycje o promocji zdrowia, przeplatając je reklamami „junk food”, starając się unieruchomić widza przed telewizorem jak najdłużej. Od lat nie może również przebić się inicjatywa legislacyjna znakowania i nakładania specjalnej akcyzy na niezdrową żywność.

Dopóki więcej można zarobić na wywoływaniu otyłości niż jej zwalczaniu nie należy wierzyć w powodzenie inicjatyw rządowych. Chociaż należy podkreślić, że Amerykanie w swoich wysiłkach nad zdrowiem społeczeństwa są bardziej skuteczni niż Europa. Z badania CardioMonitor (Am Heart J 2008;56:719) wynika, że wśród chorych znajdujących się w opiece ambulatoryjnej większy odsetek mieszkańców USA ma czynniki ryzyka pod kontrolą. Ciekawe, jakie efekty przyniesie brytyjski system finansowego premiowania lekarzy przez NHS (odpowiednik naszego NFZ) za lepsze wskaźniki prewencji sercowo-naczyniowej w swoim rejonie?

Ciekawych informacji dostarczają badania nad systematycznością leczenia satynami chorych z cukrzycą (Diabet Med 2008;25:850) przeprowadzone w ramach badania DARTS. Okazuje się, że jeśli dojdzie do powikłania w trakcie terapii pacjenci częściej odstawiają satynę uważając, że lek zawiódł i nie zapobiegł powikłaniu. Co więcej palacze biorą statyny chętniej, być może uważając, że w ten sposób mogą dalej bezpiecznie palić. Warto tym pamiętać, w rozmowach mających na celu motywację chorego do dalszego leczenia. Tym bardziej, że przebyte powikłanie naczyniowe umieszcza pacjenta automatycznie w grupie największego ryzyka. Rejestr REACH udowadnia (Eur Heart J 2008;29:1605), że epizod naczyniowo-mózgowy wiąże się z identycznym rokowaniem jak rozpoznanie choroby wieńcowej. A w tym wskazaniu statyny są szczególnie skuteczne.

Argumentem, który przemawia za dążeniem do optymalizacji terapii, pomimo ujawnienia się powikłań, są także obserwacje z klasycznego badania epidemiologicznego z Framingham (:Arch Intern Med 2008;168:1450). W kolejnej analizie obejmującej lata 1953-1990 autorzy wykazali, że lepsza kontrola ciśnienia tętniczego w populacji wiąże się z stosowaniem leczenia hipotensyjnego i przekłada na mniejsze ryzyko chorób układu krążenia.

Na koniec: czy należy zmienić kryteria rozpoznawania chorób. Zalecają to Vickers i wsp., którzy proponują odmienne podejście do procesu rozpoznawania chorób i odejście w wybranych przypadkach od systemu zero-jedynkowego (Ann Intern Med 2008;149:200). Autorzy zwracają uwagę że rozpoznanie wielu chorych opiera się na arbitralnie określonych parametrach liczbowych, co nie oznacza, że osoby nie spełniające powyższych kryteriów są „zdrowe”. Zgadzając się z Autorami nie można nie zauważyć, że proponowane przez nich podejście jest stosowane w strategii postępowania z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym, niestety, nie eliminując wszystkich problemów. Przykładem niech będzie tocząca się dyskusja nad przydatnością rozpoznawania „prehypertension” czy zespołu metabolicznego: rozpoznawać czy nie rozpoznawać? Leczyć czy obserwować?

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz