Nadciśnienie – sierpień 2008

W ostatnim letnim zestawieniu próbujemy zmierzyć się z kwestia podstawową – co jest w życiu najważniejsze? Oczywiście, w życiu specjalisty i hipertensjologa i jego pacjentów. Odpowiedzi dostarcza artykuł z brytyjskiego pisma Lancet, którego Autorzy twierdzą jednoznacznie – wartość ciśnienia skurczowego (Lancet 2008; 371: 2219). U osób po 50 roku życia najdokładniej opisuje ono ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, wg. ekspertów może być również uważane za parametr określający skuteczność terapii hipotensyjnej. Paradoksalnie, jeszcze do 1984 roku czyli wytycznych JNC III, wartość skurczowa nie była uwzględniania w klasyfikacji nadciśnienia tętniczego, a jej wzrost obserwowany wraz z wiekiem traktowano jako objaw fizjologii starzenia się naszego układu krążenia. Doświadczeni czytelnicy muszą pamiętać jeszcze regułkę, że „prawidłowe ciśnienie skurczowe to 100 + wiek”.

Na szczęście, zasada, że sukces terapii w największym stopniu zależy od lekarza nie uległa zmianie, co więcej zyskaliśmy nawet popierające ja dowody naukowe. Amerykańscy badacze z Teksasu, spośród wszystkich analizowanych czynników socjoekonomicznych, posiadanie stałego lekarza prowadzącego, uznali za najważniejszy warunek sukcesu terapii hipotensyjnej (Arch Int Med. 2008; 168: 1285). Oczywiście, można również rozważać inne tłumaczenie: pacjenci „trzymający się” swojego doktora to chorzy lepiej współpracujący i to może wiązać się z przestrzeganiem zaleceń i większą skutecznością leczenia. Jedna z niedawnych publikacji w JAMA sugeruje, ze zespół leczący można jeszcze rozszerzyć o odpowiednio przygotowanego farmaceutę oraz wymianę informacji przez Internet (JAMA 2008; 299: 2896). Takie połączenie sił i środków przekłada się na znacznie lepszą kontrolę ciśnienia niż oparcie się wyłącznie na samym lekarzu. Niestety, proponowany model nie nadaje się do wprowadzenia w naszym kraju i to nie tylko ze względu na brak dostępu i nieumiejętność w posługiwaniu się Internetem. Nie mamy, jak na razie, odpowiedników amerykańskich farmaceutów klinicznych, którzy mogą samodzielnie modyfikować terapię zleconą przez lekarza.

Wizyta w gabinecie lekarskim u części osób wiąże się z przemijającym wzrostem ciśnienia tętniczego określanym jako nadciśnienie białego fartucha. Chyba już nadszedł czas aby ten stan przestać traktować jako niegroźne zjawisko (oczywiście chodzi o nadciśnienie białego fartucha a nie wizytę w gabinecie). Przekonują o tym wyniki włoskich badaczy, którzy stwierdzili, ze zmiany w narządach docelowych nie różniły się pomiędzy osobami z nadciśnieniem 1 stopnia, jak nadciśnieniem białego fartucha (Hypertension 2008; 51: 1272). Tym bardziej, powinniśmy unikać określenia „nadciśnienie łagodne” oraz „umiarkowane” i stosować współczesna klasyfikację wprowadzona przez ESH/ESC posługującą się stopniami.

Dieta śródziemnomorska jest jak na razie jedyną o udowodnionych korzyściach dla układu krążenia, jednak dotychczas brakuje długookresowych badań porównujących różne rodzaje diety i ich wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe. Częściowo lukę tę wypełnia badanie DIRECT (Dietary Interventions Randomized Controlled Trial) oceniające 3 popularne diety: niskowęglowodanową niskotłuszczową i śródziemnomorska. Okazuje się, że ich wpływ na czynniki ryzyka jest zbliżony stąd można wysunąć wniosek o podobnej wartości każdej z badanych diet (NEJM 2008; 359: 229). Jednakże, po pierwsze, w Polsce dieta niskowęglowodanowa Atkinsa występuje często w zwyrodniałej wersji znanej jako dieta „optymalna” lub dr Kwaśniewskiego, po drugie – jedynie dieta śródziemnomorska ma dowody na skuteczność mierzoną redukcją ryzyka zgonu i powikłań ze strony serca i naczyń. Pamiętajmy bowiem, że najważniejszym celem zmiany sposobu odżywiania się jest nie tylko lepszy wygląd, ale w pierwszej kolejności – lepsze życie, wolne od chorób.

Powszechnie sądzi się, że osoby, które dużo jedzą mają więcej siły. Przeczą temu jednak wyniki badań epidemiologicznych gdzie stwierdzono odwrotną zależność pomiędzy wskaźnikiem BMI a masą mięśniową (BMJ 2008; 337: 429). Co ciekawe natomiast osoby silniejsze żyły dłużej i to po uwzględnieniu w analizie statystycznej innych czynników rzutujących na ryzyko zgonu. Pytanie czy obserwowana zależność wynika rzeczywiście z siły mięsni – która może chronić przed upadkami, czy też pośrednio wiąże się z większą aktywnością fizyczną?

Na koniec, grupy ekspertów zwracają uwagę na ryzyko związane ze stosowaniem środków pobudzających erytropoezę (Clev Clin J Med. 2008; 75:359), które odnoszą do wzrostu zagrożenia powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Wiemy, że podawanie erytropetyny powoduje wzrost ciśnienia tętniczego i aktywności prozakrzepowej. Czy powyższe dane przekonają także sportowców o zagrożeniach związanych z dopingiem farmakologicznym?
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong