Kardiologia – sierpień 2008

W lipcowym komentarzu przedstawiłem założenia i populację chorych badania BEAUTIFUL. Ostatniego dnia sierpnia na „HOT Line Session I” Europejskiego Kongresu w Monachium poznaliśmy wyniki tego „mega” badania. Tak jak w większości badań klinicznych ostatnich lat, oceniających interwencję farmakologiczną w chorobie wieńcowej wynik jest tylko częściowo satysfakcjonujący. Stosowanie iwabradyny nie wpływało na zmniejszenie częstości występowania pierwotnego punktu końcowego, który obejmował zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, udary mózgu i zawały serca niezakończone zgonem oraz hospitalizacje z powodu niewydolności serca. Natomiast w podgrupie chorych ze spoczynkową czynnością serca ≥ 70/min iwabradyna zmniejszała ryzyko zawału i konieczność rewaskularyzacji wieńcowej o ponad 30%. Przypomnę, że zgodnie z założeniami badania iwabradyna była dodawana do beta-adrenolityku.

Bardzo ważnym wnioskiem z badania BEAUTIFUL jest stwierdzenie, że korzystnego efektu leków zwalniających częstość serca w niedokrwiennej niewydolności serca należy spodziewać się u chorych z częstością rytmu zatokowego powyżej 70/min. Dotychczas wydawało się, że powinniśmy dążyć do zwolnienia częstości rytmu zatokowego poniżej 60/min. Czy badanie BEAUTIFUL istotnie zmieni nasze postępowanie w leczeniu niewydolności serca? Nie, beta-adrenolityki pozostaną lekami pierwszego wyboru. Iwabradyna stanowi cenną opcję terapeutyczną dla pacjentów, u których pomimo stosowania maksymalnej tolerowanej dawki beta-adrenolityku utrzymuje się częstość rytmu zatokowego powyżej 70/min. bądź wręcz nie tolerują beta-adrenolityku. Badaniem, które może bardziej precyzyjnie określić miejsce iwabradyny w leczeniu niewydolności serca jest badanie SHIFT. Badanie to w stosunku do badania BEAUTIFUL obejmuje szersze spektrum chorych ze skurczową niewydolnością serca: od umiarkowanej po zaawansowaną niewydolność serca (od II do IV klasy NYHA) zarówno z niedokrwiennym, jak i niezwiązanym z niedokrwieniem uszkodzeniem lewej komory.

W The Lancet przedstawiono pogłębioną analizę badania ONTARGET poświęcona nefrologicznym punktom końcowym (ONTARGET investigators. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008;372;537). Leczenie skojarzone ramiprilem i telmisartanem wprawdzie zmniejszało częstość mikroalbuminurii, to jednocześnie zwiększało ryzyko konieczności dializoterapii i podwojenia stężenia kreatyniny w porównaniu do monoterapii telmisartanem lub ramiprilem. To wynik zaskakujący, zarówno dla autorów badania jak i wielu ekspertów. Przypomnę, że wiele wcześniejszych badań, obejmujących wprawdzie mniejsze grupy włączonych chorych, wskazywały na dodatkowy, addycyjny efekt nefroprotekcyjny połączenia inhibitora ACE z sartanem (najbardziej znane z tych badań to COOPERATE). Jako jeden z potencjalnych mechanizmów pogorszenia funkcji nerek w grupie leczenia skojarzonego wymienia się hipotonię. Czy wyniki badania ONTARGET zamykają łączne stosowanie inhibitora ACE z sartanem w nefrologii? Wydaje się, że nadal jest miejsce dla leczenia skojarzonego w grupie chorych z neropatią i albuminurią > 1 g/dobę.

Czy należy dążyć do upowszechnienia stosowania badań przesiewowych, wzorem onkologii, w celu wyodrębnienia osób bezobjawowych wysokiego ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych? Jeśli tak to, jakie badania wybrać? Dwa odmienne spojrzenia na skrining chorób serca i naczyń znajdziecie Państwo na łamach lipcowego Journal of the American College of Cardiology. Autorzy pierwszego z artykułów uważają, że nadszedł czas na wprowadzenie badań przesiewowych (Cohn JN, Duprez DA. Time to foster a rational approach to preventing cardiovascular morbid events. J Am Coll Cardiol 2008;52:327). W miejsce klasycznej oceny ryzyka opartej na globalnej ocenie tradycyjnych czynników ryzyka Cohn i Duprez proponują własny model oceny funkcji serca i naczyń oparty na określeniu 7 czynników świadczących o stanie naczyń (elastyczność ścian dużych i małych tętnic, wartość ciśnienia tętniczego w spoczynku, wzrost ciśnienia tętniczego w trakcie próby wysiłkowej, zdjęcia dna oka, grubość kompleksu błona wewnętrzna-środkowa tętnicy szyjnej i mikroalbuminuria) oraz 3-ch określających stan serca (elektrokardiogram, wielkość i masa mięśnia lewej komory w echo oraz stężenia NT-proBNP). Każdy z tych elementów oceniany jest w skali punktowej od 0 do 2 (0 – prawidłowy, 1 – graniczny, 2 – patologia). Łączna liczba punktów świadczy o ryzyku zdarzeń sercowo-naczyniowych. Czas wykonania tych wszystkich badań przez przeszkolonego technika ma wynosić około 1 godziny. Wstępne obserwacje populacji 1,5 tysiąca osób wykazują przewagę tej skali w stosunku do skali Framingham. Osobiście nie wróżę przyszłości tej metodzie.

Odmienne negatywne stanowisko wobec skriningu w kierunku chorób układu krążenia wśród osób bezobjawowych zajmują autorzy drugiego artykułu (Greenland P, Lloyd-Jones D. Defining a rational approach to screening for cardiovascular risk in asymptomatic patients. J Am Coll Cardiol 2008;52:330). Jako argumenty Greenland i Lloyd-Jones wymieniają, że wprawdzie dysponujemy obecnie wieloma badaniami, głównie obrazowymi, które są bardziej precyzyjne od tradycyjnej skali Framingham, to dodatnia wartość predykcyjna tych metod jest niewielka, nie wszystkie testy diagnostyczne są całkiem obojętne dla zdrowia, a w końcu tego typu skrining może przynieść więcej szkody niż pożytku, wzmagając lęk pacjentów, u których stwierdzono dodatni wynik jakiegoś mało specyficznego badania lub niesłusznie uspokajając tych, u których mało czułe badanie okazało się negatywne.

Kardiolodzy koreańscy nie są tak ostrożni, jak amerykańscy i w tym samym numerze Journal of the American College of Cardiology opublikowali wyniki jednego z pierwszych dużych badań wykorzystujących nieinwazyjną tomografię komputerową tętnic wieńcowych do oceny ryzyka wieńcowego u osób bezobjawowych (Choi EK, et al. Coronary computed tomography angiography as a screening tool for the detection of occult coronary artery disease in asymptomatic individuals. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 357-365). Do badania włączono 1000 osób w średnim wieku 50 lat, u których wykonano 64-rzędową CT tętnic wieńcowych, jako część oceny ogólnej stanu zdrowia. Większość osób należała do niskiego ryzyka, 30% do umiarkowanego i 10% do wysokiego ryzyka. Zmiany miażdżycowe wykryto u 22% osób, z czego tylko u 5% miały one charakter istotny, a u 2% krytyczny. U większości osób zmiany dotyczyły jednej tętnicy wieńcowej, przy czym u prawie 80% i znajdowały się w pniu lub proksymalnym/środkowym odcinku tętnicy wieńcowej. W trakcie 17 miesięcznej obserwacji u 15 osób z grupy ze zmianami w naczyniach wieńcowych i u żadnej z grupy bez zmian w tętnicach wieńcowych wystąpiły incydenty wieńcowe wymagające hospitalizacji, w tym w 14 przypadkach zabiegu angioplastyki wieńcowej. Należy zwrócić uwagę, że w żadnym przypadku nie doszło do zgonu lub zawału serca, jakkolwiek bardziej istotny jest fakt, że zarówno pacjent jak lekarz znali wyniki badania CT i mogli odpowiednio skojarzyć objawy ze zmianami w tętnicach wieńcowych. Dla określenia miejsca CT konieczne są badania obejmujące większe grupy osób z dłuższym okresem obserwacji z takimi punktami końcowymi, jak zgon sercowy i zawał nie zakończony zgonem, pogłębione o analizę kosztowo-efektywnościową. Należy mieć na uwadze ryzyko nowotworu, jakie niesie z sobą CT. Postęp technologiczny powinien przyczynić się do wzrostu konkurencyjności tej metody dla identyfikacji zmian miażdżycowych u osób bezobjawowych w Korei.

Jak w codziennej praktyce ambulatoryjnej wygląda diagnostyka i leczenie pacjentów z niewydolnością serca? Pytanie niezwykle istotne biorąc pod uwagę narastającą epidemię tej choroby, towarzyszące jej objawy, poważne rokowanie, konieczność hospitalizacji i w końcu aspekt ekonomiczny. W European Heart Journal ukazał się komentarz omawiający wyniki badania SHAPE (Survey of Heart failure Awareness and Perception In Europe) (Denvir MA, Leslie SJ. Best practice for chronic heart failure patients—writing guidelines is not enough. Eur Heart J 2008;29:1706) oceniającego sposób diagnostyki i leczenia chorych z niewydolnością serca w codziennej praktyce lekarzy POZ, kardiologów, internistów i geriatrów. Punktem odniesienia były wytyczne ESC z 2005 roku. Przypomnę, że na ostatnim Europejskim Kongresie Kardiologicznym w Monachium ogłoszono nowe wytyczne dotyczące postępowania w ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Autorzy komentarza narzekają na zbyt rzadkie wykonywanie badania echokardiograficznego przez internistów i geriatrów (71% wobec 92% kardiologów) oraz małą dostępność do badania echo w ich praktyce. Niestety z dostępnych polskich opracowań wynika, że sytuacja w tym zakresie w naszym kraju jest jeszcze gorsza zwłaszcza, jeśli chodzi o wykorzystanie oznaczania peptydów natriuretycznych w diagnostyce niewydolności serca. Jak poprawić opiekę nad pacjentem z niewydolnością serca w warunkach POZ? Jedną z recept, według autorów komentarza, może stanowić motywacja finansowa dla lekarzy stosujących właściwe procedury diagnostyczne i leczenie u chorych z niewydolnością serca. Metoda ta była testowana z dobrym efektem w Wielkiej Brytanii. Biorąc pod uwagę, że nasz płatnik – NFZ przyjmuje wiele rozwiązań brytyjskich (np. jednorodne grupy pacjentów) być może czeka nas miła niespodzianka. W Polsce konieczne jest wprowadzenie kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad pacjentem z niewydolnością serca. Projekt taki został opracowany przez Sekcję Niewydolności Serca PTK w oparciu o doświadczenia ośrodków: poznańskiego, bydgoskiego i gdańskiego. Miejmy nadzieję, że zostanie on zaakceptowany przez NFZ.

Otyłość i cukrzyca to czynniki ryzyka 21 wieku. Epidemia otyłości szczególnie dotyka mieszkańców USA. Otyłość stwierdza się, u co trzeciego dorosłego Amerykanina. Otyłość stanowi istotne zagrożenie dla dzieci i młodzieży. Na łamach Circulation przedstawiono stanowisko American Heart Association (AHA) dotyczące prewencji otyłości na poziomie populacyjnym (Kumanyika SK i wsp. Population-based prevention of obesity. The need for comprehensive promotion of healthful eating, physical activity, and energy balance. A Scientific Statement From American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention, Interdisciplinary. Circulation. 2008;118:428). Jest pierwszy znany mi dokument, który w tak kompleksowy sposób przedstawia działania populacyjne mające zapobiegać otyłości począwszy od kształtowania zachowań prozdrowotnych uwzględniających specyficzne grupy osób, aż po rozwiązania architektoniczne. Tak, więc zaproponowane konkretne rozwiązania populacyjne obejmują zakres działań, przekraczający obszar zainteresowań medycyny klinicznej. Aktualna struktura miast promuje pracę w centrum i mieszkanie na ich obrzeżach, co wymusza dojazd do pracy samochodem. Wprowadzenie efektywnego systemu komunikacji miejskiej spowodowałoby, że część dystansu pokonywana byłaby pieszo. Również w miejscu zamieszkania niedobór alejek spacerowych i tras rowerowych skłania do poruszania się samochodem i ogranicza chodzenie. Epidemii otyłości mogłaby zapobiec wczesna prewencja. Odpowiednie regulacje obejmują m.in. edukację fizyczną, możliwości promocji zdrowego żywienia i ograniczenie sprzedaży wysokokalorycznych produktów w szkołach. Skuteczność proponowanych w raporcie programów wymaga współpracy szerokiego grona podmiotów: instytucji non-profit, władz lokalnych, stanowych, federalnych oraz organizacji medycznych.

W sierpniowym numerze N Engl J Med został opublikowany artykuł przedstawiający dalsze analizy badania COURAGE dotyczące porównania jakości życia pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i istotnymi zwężeniami tętnic wieńcowych w grupie leczonej za pomocą angioplastyki wieńcowej (PCI) w połączeniu z optymalną farmakoterapią w stosunku do grupy otrzymującej optymalną farmakoterapię (PCI w razie zaostrzenia objawów) (Weintraub WS, et al. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008;359:677). Przypomnę, że w tym budzącym gorące dyskusje badaniu nie wykazano przewagi żadnej ze strategii postępowania w zakresie zgonów, zawałów serca niezakończonych zgonem oraz częstości hospitalizacji. W omawianym artykule stwierdzono poprawę jakości życia w obu strategiach postępowania w porównaniu do okresu sprzed randomizacji już w pierwszych miesiącach badania. Wprawdzie w pierwszych dwóch latach zaznaczyła się przewaga leczenia inwazyjnego nad strategią zachowawczą, to w dalszej obserwacji nie stwierdzono istotnych różnic. Podsumowując, badanie COURAGE nie wyłoniło jednego zwycięzcy. Leczenie zachowawcze oparte na wdrożeniu optymalnego (zgodnego z obowiązującymi celami terapeutycznymi) leczenia farmakologicznego uzupełnionego o zabieg PCI w przypadku zaostrzenia objawów wieńcowych jest bezpieczne i skuteczne w grupie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i istotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych.

Na łamach Circulation opublikowano ustalenia dotyczące miejsca i znaczenia przedszpitalnego badania EKG w leczeniu chorych z ostrym zespołem wieńcowym (Goff DS, et al. Implementation and Integration of Prehospital ECGs Into Systems of Care for Acute Coronary Syndrome. A Scientific Statement From the American Heart Association Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research, Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Cardiovascular Nursing, and Council on Clinical Cardiology. Circulation published online Aug 13, 2008). Wykonanie badania EKG pacjenta z podejrzeniem zawału serca przez zespół karetki „R” powinno przyczynić się do skrócenia opóźnienia do leczenia reperfuzyjnego. Wprawdzie wykonanie badania EKG wymaga dodatkowego czasu wynoszącego średnio 5-6 minut, to jednocześnie znacznie więcej zyskuje się na skróceniu opóźnienia wewnątrzszpitalnego. Pacjent, bowiem bezpośrednio po przyjeździe do szpitala (bez zbędnej diagnostyki na Izbie Przyjęć) trafia do pracowni hemodynamicznej, której personel oczekuje na pacjenta i posiada niezbędną wiedzę potrzebną do podjęcia interwencji.

W przeszłości elektrokardiograficzny test wysiłkowy stanowił podstawę diagnostyki choroby wieńcowej. Wprawdzie obecnie nie jest on rekomendowany, jako rutynowy test przesiewowy u osób bezobjawowych biorąc pod uwagę częsty wynik fałszywie dodatni, zwłaszcza u kobiet, to w praktyce nadal jest powszechnie wykonywany. Jakie jest miejsce testu wysiłkowego we współczesnej diagnostyce kardiologicznej? Na łamach sierpniowego numeru European Heart Journal znany ekspert prof. Paolo Palatini przedstawia artykuł typu „state of the art”, w którym stawia tezę, że test wysiłkowy ma przede wszystkim znaczenie prognostyczne, a nie diagnostyczne u osób bezobjawowych (Palatini P. Exercise testing In asymptomatic subjects: from diagnostics test to prognostic tool? Eur Heart J 2008;29:1803).
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski