Diabetologia – sierpień 2008

W sierpniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Nahan D.M., Kuenen J., Borg R., Zheng H., Schoenfeld D., Heine R.J.: “Translating the A1c assay into estimated average glucose values”, Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1473-1478.
2. Nerpin E., Riserus U., Ingelsson E., Sundestrom J., Jobs M., Larsson A., Basu S., Arnlov J.: “Insulin sensitivity measured with euglycemic clamp is independently associated with glomerular filtration rate in a community-based cohort”, Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1550 – 1555.
3. McDonald S.D., Yusuf S., Sheridan P., Anand S.S., Gerstein H.C.: “Dysglycemia and a history of reproductive risk factors”, Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1635-1638.
4. Abdul-Ghani M., Abdul-Ghani T., All N., DeFronzo R.A.: “One-hour plasma glucose concentration and the metabolic syndrome identify subjects at high risk for future type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1650-1655.
5. Gede P., Valentine W.J., Palmer A.J., Tucker D.M.D., Lammert M., Parving H.H., Pedersen O.: “Cost-effectiveness of intensified versus conventional multifactorial intervention in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1510 – 1515.
6. Kornum J.B., Thomsen R.W., Riis A., Lervang H.H., Schonheyder H.C., Sorensen H.T.: “Diabetes, glycemic control, and risk of hospitalization with pneumonia”, Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1541-1545.
7. Ruggenenti P., Iliev I., Costa G.M., Parvanova A., Perna A., Giullano G.A., Motterlini N., Ene-Iordache B., Remuzzi G.: “Preventing left ventricular hypertrophy by ACE inhibition in hypertensive patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1629-1634.
8. Trenell M.I., Hollingsworth K.G., Lim E.L., Taylor R.: “Increased daily walking improves lipid oxidation without changes in mitochondrial function in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1644-1649.
9. Shah B.R., Retnakaran R., Booth G.L.: “Increased risk of cardiovascular disease in young women following gestational diabetes mellitus”, Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1668-1669.

Ad.1. HbA1c jest zaakceptowanym i szeroko stosowanym parametrem pozwalającym na kontrolę glikemii w dłuższym okresie czasu. Wykazano ścisłą zależność pomiędzy wartością HbA1c ryzykiem rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Obniżeniu wartości HbA1c towarzyszy zmniejszenie ryzyka lub opóźnienie rozwoju późnych powikłań choroby. Leczenie cukrzycy opiera się na systematycznej kontroli HbA1c. Aby wynik pomiaru HbA1c był wiarygodny powinien on być dokonany przy użyciu odpowiednich procedur. Standard w tej mierze został określony w badaniu DCCT. Nowo opracowany standard polega na określeniu HbA1c przy pomocy specyficznych metod ustalonych przez Federation of Clinical Chemists. Jednakże wynik uzyskane tą metodą są 1,5-2,0% różne od wartości uzyskanych przy użyciu metody National Glucohemoglobin Standardization Program. Różnica powyższa prowadzi do wielu nieporozumień zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy. Na domiar złego Federation of Clinical Chemists określiła nową jednostkę wyrażania HbA1c (mmol/mol) co dolewa oliwy do ognia.

Zależność pomiędzy HbA1c a przewlekłą hiperglikemią badało już kilka zespołów naukowców. W wielu badaniach stwierdzono związek pomiędzy poziomem HbA1c a średnia glikemią w okresie 5-12 tygodni.

Autorzy Nahan D.M., Kuenen J., Borg R., Zheng H., Schoenfeld D., Heine R.J. w pracy pt.: “Translating the A1c assay into estimated average glucose values” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1473-1478 za cel postawili sobie zbadanie matematycznych zależności pomiędzy HbA1c a średnia glikemią.
Badaniem objęto 507 osób, w tym 268 to chorzy na cukrzycę typu 1, kolejnych 159 osób z kolei to chorzy z cukrzycą typu 2. 80 uczestników badania to osoby zdrowe z 10 ośrodków.

Poziom HbA1c określano na koniec 3-miesięcznej obserwacji w jednym laboratorium. Średnia glikemię określano poprzez pomiar glikemii w sposób ciągły przez 2 dni, 4 razy w trakcie obserwacji, oraz poprzez monitorowanie glikemii włośniczkowej 7-krotnie w ciągu dnia przez przynajmniej 3 dni w tygodniu. Autorzy u każdego z badanych wykonali co najmniej 2700 oznaczeń glikemii w ciągu 3 miesięcy.

Na podstawie przeprowadzonych badań wykazano ścisłą korelację pomiędzy średnia glikemia a HbA1c. Średnia glikemia (mg/dl) = 28,7 x HbA1c – 46,7, r2=0,84, p<0,0001. Autorzy wykazali powyższą zależność pomiędzy średnia glikemią, a HbA1c niezależnie od wielu, płci, typu cukrzycy oraz palenia tytoniu. Autorzy wnioskują, iż istnieją ścisłe zależności pomiędzy HbA1c, a średnią glikemią zarówno u chorych z cukrzycą typu 1, jak i u osób z typem 2 cukrzycy. Bardzo ciekawa praca. Ad.2. Zmniejszenie wrażliwości na insulinę jest kluczowym elementem patogenezy cukrzycy typu 2 jak również nefropatii cukrzycowej. Nie należy zapominać także, że nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyną krańcowej niewydolności nerek. Wykazano również, że zmniejszenie insulinowrażliwości wiąże się z zaburzeniami czynności nerek u osób bez jawnej cukrzycy. Dla przykładu, insulinooporność jest czynnikiem zwiastującym krańcową niewydolność nerek u osób z zaburzoną czynnością nerek w przebiegu IgA nefropatii. Osoby z krańcową niewydolnością nerek rozwijają insulinooporność w krańcowym stadium tej choroby. Autorzy Nerpin E., Riserus U., Ingelsson E., Sundestrom J., Jobs M., Larsson A., Basu S., Arnlov J. w pracy pt.: “Insulin sensitivity measured with euglycemic clamp is independently associated with glomerular filtration rate in a community-based cohort”,która ukazała się na łamach Diabetes Care (2008, 31, 8, 1550 – 1555) przeanalizowali zależnosc pomiędzy insulinowrażliwości, a filtracją kłębuszkową w podgrupie osób z normoglikemią I prawidłowym GFR. Insulinowrażliwość określano stosując euglikemiczną klamrę metaboliczną, zaś do określenia GFR zastosowano oznaczenie osoczowej cystatyny C. Autorzy badaniem objęli 1070 osób, starszych mężczyzn (Uppsala Longitudinal Study of Adult Men ULSAM), u których określili insulinowrażliwość oraz cystatynę C, a następnie obserwowali ich przez okres 7 lat. Autorzy wykazali bezpośrednia zależność pomiędzy GFR a insulinowrażliwości (na każdą jednostkę wzrostu insulinowrażliwości przypadał wzrost GFR o 19% (95% CI 0,69-1,68, p<0,001) po przeprowadzeniu adjustacji do wieku, zaburzeń gospodarki węglowodanowej, czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i stylu życia. Autorzy stwierdzili również proporcjonalną zależność pomiędzy GFR a insulinowrażliwości u osób bez jakichkolwiek zaburzeń gospodarki węglowodanowej (n=443, p<0,02). Wysokiej insulinowrażliwości towarzyszyło mniejsze ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności nerek (GFR<50ml/min/1,78m2) niezależnie od stanu glukometabolicznego badanych (0,58, 95% CI 0,40-0,84, p<0,004). Po zakończeniu badań autorzy doszli do wniosku, że zaburzeniom insulinowrażliwości towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju dysfunkcji nerkowej we wczesnych stadiach, przed rozwojem cukrzycy lub w stadium przedcukrzycowym. Ciekawa praca skłaniająca do refleksji. Ad.3.Cukrzyca ciężarnych jest znanym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Inne czynniki reprodukcyjne, jak stan pzredrzucawkowy łączą się ze wzrostem insulinooporności podczas ciąży i w konsekwencji tego zwiększają również ryzyko rozwoju cukrzycy. Niektóre, wszakże nie wszystkie, doniesienia sugerują, że ciąża sama w sobie jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy w przyszłości. W padaniu populacyjnym obejmującym 1186 starszych kobiet wykazano, że przebycie ciąży wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości (OR=1,16, 95% CI 1,04-1,20). W większych badaniach wykazano natomiast, że u kobiet rodzących 6 i więcej razy względne ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta aż o 56% (OR=1,56, 95% CI 1,27-1,91). Należy jednak zaznaczyć, że badania te były przeprowadzone głównie u osób rasy kaukaskiej, zaś jako punkt odcięcia przyjmowano glikemię na czczo > 7,8 mmol/l (>140 mg/dl).

Powszechność dysglikemii (cukrzyca typu 2, zaburzenia tolerancji glukozy, zaburzenia glikemii na czczo) obecnie wzrasta. Należy podkreślić także, że czynniki związane z reprodukcją nie zostały włączono do czynników ryzyka.

Autorzy McDonald S.D., Yusuf S., Sheridan P., Anand S.S., Gerstein H.C. w pracy pt.: “Dysglycemia and a history of reproductive risk factors” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1635-1638 za cel postawili sobie zidentyfikowanie reprodukcyjnych czynników ryzyka wiążących się z występowaniem dysglikemii (cukrzycy, zaburzeń tolerancji glukozy, zaburzeń glikemii na czczo) we współczesnej wieloetnicznej populacji ludzi na świecie.

Autorzy badanie przeprowadzili w 14661 osobowej grupie, w której wykonano doustny test obciążenia glukozą (grupa badana Diabetes Reduction Assessment with Ramipryl and Rosiglitazone Medication – DREAM). Występowanie reprodukcyjnych czynników ryzyka porównano z normoglikemią i dysglikemią.

Autorzy wykazali, że ryzyko występowania dysglikemii wzrasta wraz z:

liczbą urodzonych dzieci (OR=1,03/dziecko, 95%CI 1,01-1,05), wiekiem (1,05/rok, 1,04-1,05 ), nieeuropejskim pochodzeniem (1,09, 1,01-1,17), stanem przedrzucawkowy/rzucawką (1,14, 1,02-1,27), nieregularnymi miesiączkami (1,21, 1,07-1,36), występowaniem cukrzycy ciężarnych (1,53, 1,35-1,74)

Po przeprowadzeniu badań autorzy doszli do wniosku, że czynniki reprodukcyjne (liczba urodzonych dzieci, wiek, nieeuropejskie pochodzenie, stan przedrzucawkowy/rzucawka, nieregularne miesiączki, występowanie cukrzycy ciężarnych) wiążą się z ryzykiem wystąpienia dysglikemii. Autorzy sugerują, aby u kobiet młodych rodzących zwrócić uwagę ba występowanie powyższych czynników ryzyka rozwoju dysglikemii, z kolei u kobiet w średnim wieku szybko podjąć próbę rozpoznania powyższych zaburzeń.
Bardzo ciekawe doniesienie.

Ad.4. W wielu badaniach klinicznych wykazano, że zmiana stylu życia oraz farmakoterapia u osób z grup dużego ryzyka metabolicznego zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Z tego też powodu ważne jest powielanie modelu mającego na celu identyfikację osób z dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Osoby z zaburzoną tolerancją glukozy (IGT) mają znamiennie większe ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Doustny test obciążenia glukozy jest natomiast standardową metodą stosowaną do identyfikacji osób z zaburzoną tolerancją glukozy i cukrzycą. We wszystkich przeprowadzonych badaniach do diagnozy cukrzycy zastosowano wynik po drugiej godzinie obciążenia doustnego glukozą. Występowanie IGT zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy, jednak tylko 50% osób rozwija cukrzycę w ciągu 10 lat. Sugeruje to, że w patogenezie rozwoju cukrzycy również inne czynniki odgrywają istotną rolę. 40% osób, które po kilku latach rozwinęły cukrzycę miało normalną tolerancję glukozy. Sugerowało to, że występuje grupa osób, u których występuje zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Należy więc przyjąć, że osoby z prawidłowym testem tolerancji glukozy należy podzielić na dwie grupy: grupę osób o niskim stopniu ryzyka i, grupę osób z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy (na podstawie zależności pomiędzy glikemią na czczo i po obciążeniu).

Dotychczas opracowano wiele modeli określania ryzyka wystąpienia cukrzycy w przyszłości. Brano w nich pod uwagę: otyłość, glikemię na czczo, profil lipidowy i ciśnienie tętnicze. Wszystkie te czynniki stanowią składowe zespołu metabolicznego.

Autorzy Abdul-Ghani M., Abdul-Ghani T., All N., DeFronzo R.A. w pracy pt.: “One-hour plasma glucose concentration and the metabolic syndrome identify subjects at high risk for future type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1650-1655) ocenili wpływ glikemii w 1 godzinę po obciążeniu glukozą i występowanie zespołu metabolicznego na ryzyko rozwoju w przyszłości cukrzycy typu 2.

Autorzy obserwowali 1611 osób z grupy badawczej San Antonio Heart Study. Osoby te wyjściowo nie cierpiały z powodu cukrzycy. U badanych określono glikemię i insulinemii na czczo oraz 30, 60 i 120 minut po obciążeniu glukozą. Badanie to wykonano również po upływie 7-8 lat. Autorzy za punkt odcięcia przyjęli glikemię w 1 godzinę po obciążeniu równą 155 mg/dl.

Na podstawie przeprowadzonych badań wykazano, że u osób z glikemią powyżej 155 mg/dl po pierwszej godzinie obciążenia ryzyko rozwoju w przyszłości cukrzycy gwałtownie rośnie. Autorzy zdecydowali się w związku z tym włączyć do grypy zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 osoby z glikemią po pierwszej godzinie obciążenia > 155 mg/dl i z cechami zespołu metabolicznego.

Ad.5. Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów wśród chorych z cukrzycą typu 2. Ryzyko zgonu w tej grupie jest co najmniej 2-krotnie większe niż w populacji ogólnej. Należy podkreślić, że chorobowość z powodu powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 jest główną przyczyną absencji chorobowej i kosztów z tym związanych. Całkowity, bezpośredni koszt leczenia cukrzycy w 8 krajach europejskich jest szacowany na poziomie 29 miliardów euro. Preliminując to na jednego chorego przypada koszt w wysokości 2.834 euro. W USA średni koszt przypadający na osobę z cukrzycą to 13,243 dolary w porównaniu do kosztów poniesionych na osobę bez cukrzycy wynoszących 2.560 dolarów. Należy w tym miejscu dodać, iż naszym interwencjom terapeutycznym poprawiającym jakość życia chorych towarzyszy generalnie wzrost kosztów leczenia.

Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje stosowanie wieloczynnikowego postępowania w leczeniu cukrzycy typu 2 zwracając uwagę na ścisłą kontrolę glikemii i agresywne leczenie czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

Autorzy Gede P., Valentine W.J., Palmer A.J., Tucker D.M.D., Lammert M., Parving H.H., Pedersen O. w swoim doniesieniu pt.: “Cost-effectiveness of intensified versus conventional multifactorial intervention in type 2 diabetes” opublikowanym w Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1510 – 1515 ocenili efektywnoćć kosztową leczenia intensywnego w stosunku do leczenia konwencjonalnego po 8 latach. Badanie przeprowadzono wśród chorych z cukrzycą typu 2 i mikroalbuminurią z grupy STENO 2.

Autorzy u badanych określili przewidywany czas przeżycia (QALE) oraz bezpośredni koszt leczenia w obu badanych grupach.
Wykazano, iż intensywnemu leczeniu towarzyszy wzrost przewidywanego czasu przeżycia w porównaniu do leczenia konwencjonalnego. Różnica w czasie przeżycia wynosiła 1,9 lat na korzyść leczenia intensywnego. Kosz leczenia w grupie leczonych intensywnie był z kolei wyższy o 4.200 euro w stosunku do leczonych konwencjonalnie. Przyczyną wzrostu kosztów leczenia było zwiększone zużycie leków oraz konieczność większej ilości konsultacji lekarskich.

Autorzy po przeprowadzeniu badań doszli do wniosku, że leczenie intensywne jest bardziej efektywne kosztowo aniżeli leczenie konwencjonalne mimo wykazanej różnicy w poniesionych kosztach leczenia. Należy żywić nadzieję, iż decydenci w naszym kraju dojdą do podobnych wniosków.

Ad.6. W ciągu ostatnich 10 lat ilość hospitalizacji spowodowanych zapaleniem płuc wzrosła o 20-50%. Zapalenie płuc jest siódmą najczęstszą przyczyną zgonów w USA.
Cukrzyca jest chorobą, która w istotny sposób zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia płuc. Niestety na ten temat dotychczas opublikowano niewiele doniesień, a te które się ukazały były dość niejednoznaczne. Tymczasem ryzyko rozwoju zapalenia płuc u chorych na cukrzycę wzrosło kilka krotnie. Przyczyną tego jest wzrost ryzyka aspiracji, spadek odporności, zaburzenia czynności płuc, mikroangiopatia płucna i współistniejące choroby. W pięciu kohortowych badaniach wykazano, że cukrzyca jest czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia płuc. Względne ryzyko wynosi 1,30-1,75. Wyniki te jednak mają wiele niejasności. Dlaczego? Do badań włączono jedynie osoby w wieku > 60 lat, nie uwzględniono również chorób współistniejących. W innych badaniach przeprowadzonych na 10.063 chorych obserwowanych przez 7 lat wykazano, że wzrostowi glikemii o 1 mmol/l towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia zapalenia płuc o 6%.

Autorzy Kornum J.B., Thomsen R.W., Riis A., Lervang H.H., Schonheyder H.C., Sorensen H.T. w pracy: “Diabetes, glycemic control, and risk of hospitalization with pneumonia” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1541-1545 próbowali znaleźć odpowiedź na pytania, czy cukrzyca jest przyczyną zwiększonej ilości hospitalizacji z powodu zapalenia płuc, oraz czy stopień wyrównania metabolicznego ma na to wpływ.
Autorzy przeprowadzili analizę wśród chorych hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc w latach 1997-2005 w północnej Danii. Do badania włączono 34239 chorych hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc i 342390 osób z grupy kontrolnej.

Autorzy wykazali, że:
1. ryzyko hospitalizacji u chorych na cukrzycę z powodu zapalenia płuc wzrasta o 26% (OR=1,26, 95% CI 1,21-1,31) w porównaniu do osób bez cukrzycy;
2. ryzyko to jest większe u chorych na cukrzycę typu 1 (OR=4,43, 95% CI 3,40-5,27) niż u chorych na cukrzycę typu 2 (OR=1,23, 95% CI 1,19-1,28);
3. czas trwania cukrzycy > 10 lat zwiększa powyższe ryzyko o 37% (OR=1,37, 95% CI 1,28-1,47);
4. ryzyko zależy od wyrównania glikemii. U chorych z HbA1c < 7,0 ryzyko wzrasta o 22% (OR=1,22, 95% CI 1,14-1,30), zaś u chorych z HbA1c >= 9,0 o 60% (OR=1,60, 95% CI 1,44-1,76).

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wnioskują, ze zarówno cukrzyca typu 1, jak i typu 2 jest czynnikiem ryzyka hospitalizacji z powodu zapalenia płuc, a złe wyrównanie metaboliczne zwiększa to ryzyko.
Bardzo ciekawa praca. Polecam Państwa lekturze.

Ad.7. Przerost lewej komory serca jest czynnikiem manifestującym przedkliniczną
postać choroby układu sercowo-naczyniowego zwiększającym ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru oraz zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową. W badaniu Framingham wykazano, że widziany w badaniu EKG przerost lewej komory serca wiąże się z dwukrotnym wzrostem ryzyka śmierci.

W badaniach nad stosowaniem leków obniżających ciśnienie tętnicze rzadko przedmiotem obserwacji były zmiany przerostu lewej komory serca obserwowane w badaniu EKG. Tym niemniej w badaniach HOPE (Heart Outcomes Prevention Education) i LIFE (Losartan Intervention for End Point Reduction in Hypertension) wykazano, że ACE bloker taki jak ramipryl oraz AT1 bloker losartan powodują regresję przerostu lewej komory serca, i to w sposób bardziej efektywny niż inne leki, które nie mają bezpośredniego wpływu na układ renia-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Z przeprowadzonych badań wynika, że blokera układu RAA wywierają specyficzny efekt kardioprotekcyjny przekraczający efekt wynikający z obniżenia ciśnienia tętniczego. Natomiast nie można ….. odpowiedzieć na pytanie, czy blokera RAA zapobiegają rozwojowi przerostu lewej komory u chorych wyjściowo z prawidłową masą lewej komory serca.

Autorzy Ruggenenti P., Iliev I., Costa G.M., Parvanova A., Perna A., Giullano G.A., Motterlini N., Ene-Iordache B., Remuzzi G. w pracy pt.: “Preventing left ventricular hypertrophy by ACE inhibition in hypertensive patients with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 8, 1629-1634 postanowili wyjaśnić, czy rozwój przerostu lewej komory serca zależy od stosowania w terapii blokerów ACE.

Badanie przeprowadzono u 816 chorych na cukrzycę typu 2 z nadciśnieniem tętniczym (chorzy z badania BENEDICT), którzy wyjściowo w badaniu EKG nie wykazywali cech przerostu lewej komory. Chorzy ci w badaniu ślepym byli leczeni bądź trandaraprilem (2mg/d) lub innym lekiem jednakże nie z grupy blokerów ACE. Leczenie było prowadzone tak, by ciśnienie uległo obniżeniu do < 130/

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak