Diabetologia – maj 2008

W maju na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Ziemer D.C., Kolm P., Weintraub W.S., Vaccarino V., Rhee M.K., Caudle J.M., Irving J.M., Koch D.D., Narayan K.M., Phillips L.S.: “Ag, BMI, and race are less important than random plasma glucose in identifying risk og glucose intolerance”, Diabetes Care, 2008, 31, 5, 884 – 996.
2. Shen J., Anett D.K., Parnell L.D., Peacock J.M., Qiang C., Hixon J.E., Tsai M.V., Province M.A., Straka R.J., Ordovas J.M.: „Association of common c-reactive protein (CRP) gene polymorphisms with baseline plasma CRP levels and fenofibrate response”, Diabetes Care, 2008, 31, 5, 910 – 915.
3. Marcovecchino M.L., Giannini C., Wider B., Dalton B.N., Martinotti S., Chiarelli F., Dunger D.B.: “C-reactive protein in relation to the development if microalbuminuria in type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 5, 974 – 976.
4. Carr D.B., Newton K.M., Utzschneider K.M., Tong J., Gerchmann F., Kahn S.E., Heckbert S.R.: “Modestly elevated glucose levels during pregnancy are associated with a higher risk of future diabetes among women without gestational diabetes mellitus”, Diabetes Care, 2008, 31, 5, 1037 – 1039.
5. Wannamethee S.G., Sattar N., Rumley A., Whincup P.H., Lennon L., Lowe G.D.O.: “Tissue plasminogen activator, von willebrand factor, and risk of type 2 diabetes in older men”, Diabetes Care, 2008, 31, 5, 995 – 1000.
6. Fukui M., Tanaka M., Kadono M., Imai S., Hasegawa G., Yoshikawa T., Nakamura N.: „Serum prostate-specific Antygen levels in men with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 5, 930 – 931.
7. Semple R.K., Cochran E.K., Soos M.A., Burling K.A., Savage D.B., Gorden P., O’Rahilly S.: “Plasma adiponaectin as a marker of insulin receptor dysfunction”, Diabetes Care, 2008, 31, 5, 977 – 979.
8. The DREAM Trial Investigators: “Effects of ramipril and rosiglitazone on cardiovascular and renal outcomes in people with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose”, Diabetes Care, 2008, 31, 5, 1007 – 1014.
9. Pemaratne E., McIsaac R.J., Finch S., Panagiotopoulos S., Ekinci E., Jerems G.: “Serial measurements of cystatin C are more accurate than creatinine-based methods in detecting declining renal function in type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 5, 971 – 973.

Ad.1. Rozwój cukrzycy jest poprzedzony stanem przedcukrzycowym. Progresji stanu przedcukrzycowego do cukrzycy można jednakże zapobiec bądź ją spowolnić. NAtional Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease oraz American Diabetes Association rekomendują przeprowadzanie badań przesiewowych mających na celu wykrycie prediabetes u: osób w wieku > 45 lat i z BMI > 25, u osób w wieku < 45 oraz z BMI > 25, a także u osób z innymi czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy. Badania przesiewowe nie są jednak przeprowadzane często. W wielu krajach badanie glikemii przeprowadzane jest u przypadkowych chorych.

Autorzy Ziemer D.C., Kolm P., Weintraub W.S., Vaccarino V., Rhee M.K., Caudle J.M., Irving J.M., Koch D.D., Narayan K.M., Phillips L.S. w pracy pt.: “Age, BMI, and race are less important than random plasma glucose in identifying risk of glucose intolerance” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 5, 884 – 996 usiłowali zidentyfikować najczęstsze czynniki ryzyka zaburzeń tolerancji glukozy. Autorzy przeprowadzili u 1139 osób bez cukrzycy randomizowaną ocenę glikemii oraz test obciążenia 75g glukozy.

Autorzy wykazali, że wiekowi > 45 lat oraz BMI > 25 towarzyszy większe prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy. Autorzy wykazali także, że przypadkowe określanie stężenia glukozy było lepszym parametrem dla oceny ryzyka wystąpienia nietolerancji glukozy aniżeli wiek, BMI czy rasa.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wnioskują, że wiek BMI i rasa są drugorzędnymi czynnikami dla oceny ryzyka wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej w stosunku do oceny glikemii na czczo. Bardzo interesujące doniesienie z praktycznego punktu widzenia.

Ad.2. C – reaktywne białko jest ważnym markerem stanu zapalnego łączącym działania wielu cytokin. Współczesne wyniki badań sugerują, że CRP jest niezależnym predyktorem wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych i to zarówno u osób zdrowych, jak i u osób ze schorzeniami układu sercowo – naczyniowego. CRP łączy wiele czynników ryzyka sercowo – naczyniowego, takich jak: otyłość, insulinooporność, czy nadciśnienie. Poszczególne osoby różnią się istotnie pomiędzy sobą poziomem CRP. Sugeruje się, że czynniki genetyczne w 35 – 50% wpływają na jego stężenie. Z przeprowadzonych badań wynika, że pewnym polimorfizmem genetycznym CRP towarzyszy wyższy poziom CRP i ryzyka wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych.

Autorzy Shen J., Anett D.K., Parnell L.D., Peacock J.M., Qiang C., Hixon J.E., Tsai M.V., Province M.A., Straka R.J., Ordovas J.M. w pracy: „Association of common c-reactive protein (CRP) gene polymorphisms with baseline plasma CRP levels and fenofibrate response”, która ukazała się na łamach Diabetes Care, 2008, 31, 5, 910 – 915 ocenili wpływ polimorfizmów CRP na podstawowe stężenie CRP oraz na zmiany stężenia CRP po podaniu fenofibratu u osób z zespołem metabolicznym.

Autorzy analizowali powiązania pomiędzy polimorfizmami m772A>G, m301G>A>T, il78T>A, 3v1273>T i 3v2131>T, z poziomami CRP u 1123 osób rasy białej. Jednocześnie autorzy obserwowali zmiany w poziomach CRP po 3 tygodniach leczenia fenofibratem u 290 uczestników badania (osób z zespołem metabolicznym).
Autorzy wykazali ścisłą zależność pomiędzy wszystkimi badanymi polimorfizmami a poziomami CRP. Ponadto, wykazali, iż u osób z zespołem metabolicznym fenofibrat w większym stopniu obniżał poziom CRP w przypadku osób z polimorfizmem TT, il78T>A w stosunku do polimorfizmów TA i AA.

Reasumując wyniki badań, autorzy piszą, iż stężenie CRP jest zależne od czynników genetycznych. Niektóre z polimorfizmów opisanych w pracy są jednak bardziej podatne na wpływ fenofibratu.

Ad.3. Stężenie CRP – markera stanu zapalnego – jest podwyższone u chorych na cukrzycę typu 1. Natomiast znaczenie tego parametru w patogenezie nefropatii cukrzycowej nie jest do końca poznane.

Autorzy Marcovecchino M.L., Giannini C., Wider B., Dalton B.N., Martinotti S., Chiarelli F., Dunger D.B w pracy pt.: “C-reactive protein in relation to the development if microalbuminuria in type 1 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 5, 974 – 976 za cel postawili sobie ocenę zależności pomiędzy stężeniem CRP, a rozwojem mikroalbuminurii u chorych na cukrzyce typu 1.

Autorzy ocenili stężenie CRP w 329 próbkach krwi pobranej od 49 chorych na cukrzycę typu 1 z mikroalbuminurią i od 49 chorych na cukrzycę typu 1 bez mikroalbuminurii. Badani byli w podobnym wieku i charakteryzowali się podobnym rozkładem płci oraz podobnym czasie trwania cukrzycy.
Autorzy wykazali, że u osób które rozwinęły znamienną mikroalbuminurię, poziom CRP był wyższy na rok przed rozwojem mikroalbuminurii. Jednocześnie po rozwoju mikroalbuminurii poziom CRP był znamiennie wyższy u osób ze znamienną mikroalbuminurią w porównaniu do osób z normoalbuminuria.

Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań wnioskują, że u młodych chorych na cukrzycę typu 1 dochodzi do wzrostu CRP po wystąpieniu mikroalbuminurii. Sugeruje to zatem, występowanie u badanych toczącego się stanu zapalnego.

Ad.4. O cukrzycy ciężarnych mówimy wówczas, gdy choroba została rozpoznana po raz pierwszy w ciąży. Wystąpieniu cukrzycy ciężarnych towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości. Nawet niewielkiemu wzrostowi glikemii w czasie testu doustnego obciążenia glukozą towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

Autorzy Carr D.B., Newton K.M., Utzschneider K.M., Tong J., Gerchmann F., Kahn S.E., Heckbert S.R. w pracy : “Modestly elevated glucose levels during pregnancy are associated with a higher risk of future diabetes among women without gestational diabetes mellitus” (Diabetes Care, 2008, 31, 5, 1037 – 1039) za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy glikemia powyżej wartości granicznej, w godzinnym i 3 – godzinnym teście obciążenia glukozą wiąże się ze zwiększeniem ryzyka rozwoju cukrzycy.

Autorzy badali retrospektywnie kohortę kobiet bez cukrzycy ciążowej, u których wcześniej przeprowadzono godzinny i 3-godzinny test obciążenia glukozą. Autorzy obserwowali badane przez 8,8 lat po ciąży. Za wartość odcięcia przyjęli glikemię po teście na poziomie 5,3 mmol/l. Wykazali, że wartościom glikemii w granicach 5,3 – 6,2 towarzyszył 67% wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy w przyszłości, wartościom glikemii w granicach 6,3 – 7,3 113% wzrost ryzyka, zaś wartościom > 7,3 260% wzrost ryzyka rozwoju choroby w przyszłości.

Autorzy wnioskują, że kobiety, które w ciąży w doustnym teście obciążenia glukozą mają nieco podwyższony poziom glikemii są bardziej narażone na rozwój cukrzycy w przyszłości.

Ad.5. Zaburzenia czynności śródbłonka odgrywają kluczową rolę w rozwoju miażdżycy i mogą być jednym z kluczowych czynników w rozwoju choroby wieńcowej oraz cukrzycy typu 2. W przeprowadzonych badaniach wykazano wpływ zaburzeń czynności śródbłonka na patogenezę insulinooporności. W wielu prospektywnych badaniach wykazano, że krążące biomarkery: selektyna C, czynnik von Willebranda, czy PAI-1 są predyktorami cukrzycy. Doniesienia w tym względzie nie są jednoznaczne.

Autorzy Wannamethee S.G., Sattar N., Rumley A., Whincup P.H., Lennon L., Lowe G.D.O. w pracy pt.: “Tissue plasminogen activator, von Willebrand factor, and risk of type 2 diabetes in older men” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 5, 995 – 1000 postanowili znaleźć zależności pomiędzy zaburzeniami czynności śródbłonka (określając stężenia t-PA-1 vWF), a rozwojem cukrzycy. Autorzy starali się również określić znaczenie czynników zapalnych, adiponektyn, czynność wątroby i insulinooporność w modyfikacji czynności śródbłonka.

W celu uzyskania odpowiedzi na postawione sobie pytania autorzy przebadali 3562 mężczyzn (nie chorujących na cukrzycę) w wieku 60 – 79 lat i obserwowali ich przez kolejnych 7 lat. W tym czasie cukrzyce rozwinęło 162 z nich. Podwyższonemu poziomowi t-PA towarzyszył trzykrotny wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy. Wzrostowi poziomu vWF anatomiast towarzyszył 24% wzrost ryzyka. Obydwa biomarkery korelowały z markerami stanu zapalnego (IL-6, CRP i GGTP). Korelacja ta była silniejsza pomiędzy t-PA a pozostałymi parametrami.

Z przeprowadzonych badań wynika, iż t-PA (nie vWF) jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Bardzo ciekawe i istotne z praktycznego punktu widzenia badanie.

Ad.6. Chorzy cierpiący na cukrzycę maja zwiększone ryzyko rozwoju niektórych nowotworów. Wśród nich wymienić należy raka trzustki, wątroby oraz raka jelita grubego. Ponadto, sugeruje się, iż może istnieć również zmniejszone ryzyko rozwoju raka stercza u mężczyzn z cukrzycą.

Autorzy Fukui M., Tanaka M., Kadono M., Imai S., Hasegawa G., Yoshikawa T., Nakamura N. w pracy: „Serum prostate-specific Antygen levels in men with type 2 diabetes”, która ukazał sie w Diabetes Care, 2008, 31, 5, 930 – 931 ocenili poziom PSA (prostate specific antygen) u chorych na cukrzycę oraz określili czynniki mające wpływ na ten poziom.
W celu realizacji postawionego sobie problemu badawczego autorzy porównali PSA 224 chorych na cukrzycę i 1293 osób zdrowych. Następnie dokonali badania zależności pomiędzy poszczególnymi innymi czynnikami.

Autorzy na tej podstawie wykazali, że z wyjątkiem mężczyzn w wieku 40 – 49 lat, w pozostałych grupach wiekowych poziom PSA jest niższy u chorych na cukrzycę niż u osób zdrowych. Autorzy w korelacji wieloczynnikowej wykazali także, iż wiek, BMI są niezależnymi determinantami poziomu PSA.

Na podstawie powyższych wyników autorzy sugerują, iż niższy poziom PSA u chorych z cukrzycą może prowadzić do zmniejszenia ryzyka rozwoju raka stercza u chorych na cukrzycę .

Ad.7. Zaburzenia czynności receptora insulinowego (mutacje receptora, obecność autoprzeciwciał przeciwreceptorowych) prowadzą do progresji skrajnej insulinooporności. Rozróżnienie tych form insulinooporności od spowodowanych innymi czynnikami klinicznie jest niezwykle trudne i nieskuteczne. W pojedynczym doniesieniu sugerowano, że w momencie występowania w/w patologii receptora insulinowego poziom adiponektyny jest podwyższony w przeciwieństwie do innych form insulinooporności.

Autorzy Semple R.K., Cochran E.K., Soos M.A., Burling K.A., Savage D.B., Gorden P., O’Rahilly S. w pracy pt.: “Plasma adiponectin as a marker of insulin receptor dysfunction” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 5, 977 – 979 za cel postawili sobie zbadanie zależności pomiędzy formami skrajnej insulinooporności wywołanej zaburzoną czynnością receptora insulinowego, a steżeniami adiponektyny, IGF binding protein – 1 (IGFBP-1) oraz sex hormone binding globulin (SHBG).

Ciężką insulinooporność autorzy rozpoznawali w przypadku insulinemii na czczo > 150 pmol/l, a po obciążeniu glukozą > 1500 pmol/l u osób bez cukrzycy.
Autorzy badaniem objęli 20 osób z mutacją receptora insulinowego, 14 z obecnością autoprzeciwciał przeciwreceptorowych oraz 81 osób z innymi formami insulinooporności.

Na podstawie badań wykazano, że u 77% badanych poziom adiponektyny był wyższy od 7 mg/l . Były to osoby z receptoropatią. Poziomy IGFBP-1 i SHBP miały mniejsze znaczenie. Autorzy wnioskują zatem, iż adiponektyna może być dobrym markerem do wykrycia receptoropatii.

Ad.8. Badanie DREAM obserwacją objęło chorych z zaburzoną tolerancją glukozy oraz z nieprawidłową glikemia na czczo, u których nie występowały choroby układu sercowo – naczyniowego ani choroby nerek. Chorzy ci leczeni byli ramiprilem + placebo, roziglitazonem + placebo bądź ramiprilem z roziglitazonem.

Autorzy The DREAM Trial Investigators w pracy pt.: “Effects of ramipril and rosiglitazone on cardiovascular and renal outcomes in people with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose” (Diabetes Care, 2008, 31, 5, 1007 – 1014) postanowili zbadać efekty stosowania ramiprilu i roziglitazonu w odniesieniu do ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych lub nerkowych u chorych z nieprawidłową glikemia na czczo (IFG) lub u chorych z zaburzoną tolerancją glukozy (IGF).

Autorzy badaniem objęli 5269 osób w wieku  30 lat z IFG lub IGT bez schorzeń układu sercowo – naczyniowego i nerek i obserwowali ich przez 3 lata. Badani w sposób randomizowany leczeni byli 15 mg/dobę ramiprilu oraz 8 mg/dobę roziglitazonu.

Autorzy wykazali, iż zarówno ramipril jak i roziglitazon nie zmniejszały ryzyka wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych. Ramipril nie miał wpływu na ryzyko pojawienia się powikłań sercowo – naczyniowych i nerkowych. Roziglitazon zaś zwiększał ryzyko niewydolności sercowej, zmniejszając jednocześnie ryzyko rozwoju powikłań nerkowych oraz ryzyko rozwoju cukrzycy de novo.

Po przeprowadzeniu badań autorzy wnioskują, że ramipril nie wpływa na łączne ryzyko rozwoju cukrzycy i jej powikłań. ROziglitazon zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań nerkowych, nie zmniejsza jednak ryzyka sercowo- naczyniowego zwiększając ryzyko wystąpienia niewydolności sercowej.

Ad.9. Monitorowanie czynności nerek poprzez ocenę GFR jest klinicznie niezwykle ważne. Złotym standardem określania wartości GFR jest ocena z użyciem 17Cr-EDTA. Jest to jednak nie do zastosowania w praktyce. Innym sposobem jest określenie stężenia kreatyniny i filtracji kłębuszkowej i na tej podstawie określenie GFR przy użyciu wzoru Cockrofta – Gaulta lub MDRD. I wreszcie dla określenia GFR można użyć stężenie cystatyny C.

Autorzy Pemaratne E., McIsaac R.J., Finch S., Panagiotopoulos S., Ekinci E., Jerems G. w swojej pracy pt.: “Serial measurements of cystatin C are more accurate than creatinine-based methods in detecting declining renal function in type 1 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 5, 971 – 973 porównali znaczenie cystatyny C, wzorów określania GFR stosowanych do określania stężenia kreatyniny z określeniem GFR w badaniu izotopowym z zastosowaniem 99mTc-DTPA.

Autorzy u 85 osób z cukrzycą typu 1 GFR monitorowali przez 10,1 lat. Wyjściowy poziom GFR wynosił 106 ml/min.
U 19 z 25 badanych autorzy zaobserwowali zmniejszenie filtracji kłębuszkowej (> 3,3 ml/min/rok). Wykazali również, iż określenie stężenia cystatyny C najlepiej obrazowało tendencję spadkową czynności nerek. Znacznie lepiej niż GFR określany wzorem Cockrofta-Gaulta lub MDRD, i to zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i zdrowych.

 

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak