Psychiatria – lipiec 2008

W lipcowym omówieniu z 2006 roku przedstawiono artykuł redakcyjny Journal of Psychiatry and Neuroscience, w którym prof. Pierre Blier z uniwersytetu w Ottawie przedstawił odpowiedzi na 4 pytania dotyczące depresji u kobiet w okresie ciąży, jak i karmienia piersią. Były to następujące pytania: 1) Czy ciąża działa protekcyjnie na wystąpienie depresji? 2) Czy leki przeciwdepresyjne w ciąży zwiększają ryzyko wad wrodzonych? 3) Czy stosowanie leków przeciwdepresyjnych w ciąży zaburza rozwój intelektualny dziecka i predysponuje zo zaburzeń afektywnych? 4) Czy pobieranie leków przeciwdepresyjnych w okresie karmienia piersią wywiera niekorzystny wpływ na dziecko. Wg prof. Bliera, w świetle najnowszej wiedzy dotyczącej tego problemu należy na wszystkie te pytania udzielić odpowiedzi negatywnej. Równe dwa lata później omawiamy artykuł, jaki ukazał się w jednym z ostatnich numerów tego samego pisma, w którym dr Teri Pearlstein z Brown University w Providence prezentuje artykuł poglądowy (J Psychiatry Neurosci 2008; 33; 302) szczegółowo opisujący podstawowe problemy dotyczące depresji występującej w okresie ciąży i po porodzie.

Częstość występowania objawów depresji w okresie ciąży u kobiet wynosi średnio 6,5-12,9%, w tym dużej depresji od 1-5,6%. Depresja w ciąży wpływa niekorzystnie nie tylko na zdrowie matki, ale również na zdrowie płodu i późniejszy rozwój psychiczny i emocjonalny dziecka. Depresja zwiększa ryzyko niskiej masy ciała przy urodzeniu, porodu przedwczesnego oraz negatywnie wpływa na rozwój zdolności poznawczych dziecka i ekspresję jego emocji w późniejszym wieku i zakłóca relacje matka dziecko w okresie poporodowym. Wiele leków stosowanych w farmakologicznym leczeniu depresji może natomiast niekorzystnie wpływać na ciążę i na płód zwłaszcza, jeśli stosowane są w pierwszym trymestrze. Niemniej jednak, u kobiet stosujących z dobrym efektem leki przeciwdepresyjne, ich odstawienie w ciąży wiąże się ze znacznym ryzykiem nawrotu depresji (nawet do 75%).

Związek między depresją, a stresem psychicznym jest dobrze znany. W ostatnim numerze British Journal of Obstetrics and Gynecology (2008, 115, 882) badacze duńscy (Wisborg i wsp) badali zależność między doznawaniem stresu psychicznego, a urodzeniem martwego płodu przed 28 tygodniem ciąży. Badaniem objęto 19282 ciąż, w których było 66 martwych urodzeń. Badanie nasilenia stresu wykonywano przy pomocy specjalnego kwestionariusza oraz ogólnego kwestionariusza zdrowia (General Heath Questionnaires). Okazało się, że doznawanie stresu psychicznego, zwiększało o 80% szansę przedwczesnego urodzenia martwego płodu.

Najczęstszymi lekami przeciwdepresyjnymi stosowanymi obecnie w celu leczenia depresji w ciąży są selektywne inhibitory transportera serotoniny (SSRI). Leki te mogą nieznacznie zwiększać ryzyko spontanicznych poronień. Wg rejestru prowadzonego w Danii stosowanie leków SSRI w ciąży w niewielkim stopniu zwiększa również ryzyko występowania wad wrodzonych (z 3,4% do 4,9%). Spośród tych leków najbardziej niebezpieczna jest paroksetyna, która dwukrotnie zwiększa ryzyko występowania wad wrodzonych, w tym wad układu sercowo-naczyniowego. Stosowanie leków z grupy SSRI w III trymestrze ciąży wiąże się ze zwiększeniem ryzyka tzw. zespołu zaburzeń zachowania u noworodka (neonatal behavioral syndrome, neonatal toxicity) przejawiającym się niepokojem, drżeniami, zaburzeniami odruchu ssania, zaburzeniami oddychania oraz 7-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia przewlekłego nadciśnienia płucnego. Aktualne badania nie wykazują natomiast istotnych zmian w rozwoju dziecka u matek, które brały w ciąży leki z grupy SSRI.

Stosowanie w pierwszym trymestrze ciąży leków z grupy benzodiazepin może wiązać się z nieznacznie zwiększonym ryzykiem występowania niektórych wad wrodzonych i mniejszą wagą urodzeniową. Natomiast ich stosowanie w III trymestrze może powodować występowanie tzw. zespołu zwiotczałego noworodka (floppy infant syndrome) i objawów odstawiennych u noworodka, takich jak niepokój, wzmożenie odruchów, drżenie, biegunki, wymioty, zaburzenia odruchu ssania. Zaleca się więc stopniowe odstawianie benzodiazepin przed porodem.

Dane dotyczące stosowania w ciąży leków normotymicznych wskazują, że stosowanie litu w pierwszym trymestrze ciąży może zwiększać dwukrotnie ryzyko anomalii Ebsteina, natomiast w późniejszym okresie powodować występowanie powikłań okołoporodowych (m.in. floppy infant syndrome). Nie stwierdzono zmian w rozwoju u dziecka u matek, które otrzymywały lit podczas ciąży. Znacznie bardziej teratogenne działanie wywierają karbamazepina i walproiniany: w przypadku tych ostatnich stosowanych w I trymestrze ciąży, u 5-9% noworodków występują defekty w zakresie cewy nerwowej. Prawdopodobnie ryzyko to można zmniejszyć poprzez suplementację przez okres ciąży za pomocą kwasu foliowego. Zachęcające są natomiast dane na temat lamotriginy, gdzie w większości badań nie stwierdzono zwiększenia przez ten lek stosowany w okresie ciąży ryzyka powodowania wad wrodzonych.

Lekkie obniżenie nastroju zwane „postpartum blues” lub „baby blues” występuje prawdopodobnie u połowy kobiet (15-85% wg różnych badań) osiągając największe natężenie w 5 dniu po porodzie i zwykle ustępując między dniem 7 i 10. Zaburzenie to występuje częściej u kobiet, które w przeszłości przebyły depresję, miały objawy zespołu dysforycznego przedmiesiączkowego lub objawy depresji w trzecim trymestrze ciąży. Natomiast epizod „dużej depresji” w pierwszych miesiącach po porodzie występuje u kilku procent kobiet. Wg badań wykonanych w ramach ogólnopolskiego programu DEP-BI szansa wystąpienia depresji poporodowej jest 2,5 razy większa w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej niż jednobiegunowej (Rybakowski i wsp., Psychopathology 2007, 40, 153).

W ostatnim numerze prestiżowego czasopisma Neuron (2008, 59, 207) Maguire i Mody proponują zwierzęcy model depresji poporodowej. Myszy, którym w wyniku modyfikacji genetycznej usunięto gen podjednostki delta receptora GABA-A (tzw, mysz Gabrd -/-) wykazują zachowanie o charakterze depresji oraz nieprawidłową opiekę nad potomstwem. Autorzy sądzą, że w patomechanizmie depresji poporodowej istotną rolę odgrywa zmniejszona wrażliwość receptorów GABA na działanie neurosteroidów produkowanych z hormonów płciowych. W normalnych warunkach wrażliwość ta zmniejsza się w czasie ciąży i ulega szybkiej odnowie po porodzie. Zjawisko to nie następuje u myszy Gabrd -/- i prawdopodobnie ulega zaburzeniu u osób skłonnych do depresji poporodowej.

Rozpoznawanie depresji poporodowej i jej odpowiednie leczenie jest prawdopodobnie niedostateczne. Nie leczona depresja poporodowa powoduje zaburzenia w opiece nad dzieckiem zaburzając wytworzenie stanu przywiązania (attachment) między matką a dzieckiem, co może skutkować zaburzeniami w rozwoju emocjonalnym dziecka i zwiększać ryzyko wystąpienia u niego zaburzeń psychicznych. W leczeniu depresji poporodowej wykazano skuteczność większości leków przeciwdepresyjnych. W chwili obecnej najbardziej rekomendowane są leki przeciwdepresyjne, które w minimalnym stopniu przechodzą do mleka matki i nie zaburzają karmienia piersią. Należą do nich sertralina, paroksetyna i nortryptylina. Możliwości niekorzystnego działania w tym zakresie wykazano natomiast w odniesieniu do fluoksetyny, citalopramu, bupropionu i nefazodonu. W grupie leków normotymicznych, przeciwnie niż w okresie ciąży wykazano względne bezpieczeństwo stosowania w okresie karmienia piersią wakproinianów i karbamazepiny, natomiast podawanie soli litu nie jest wskazane ze względu na jego wysokie stężenie w mleku matki.

Na zakończenie obecnego przeglądu chciałbym przestawić pracę, jaka ukazała się w jednym z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (2008, 53, 361) w której badano związek cech osobowości ze skutecznością leczenia przeciwdepresyjnego. Autorzy pracujący w Center for Addiction and Mental Heath w Toronto objęli badaniem 280 chorych na depresję (105 mężczyzn, 175 kobiet), których w sposób randomizowany zakwalifikowano do leczenia za pomocą farmakoterapii i psychoterapii. Osobowość określano przy pomocy tzw. „Wielkiej Piątki” (NEO Personalisty Inventory – Revised) zawierającej 5 wymiarów osobowości, takich jak neurotyczność, ekstrawersja, otwartość na doświadczenie, ugodowość i sumienność oraz związanych z nimi 30 cech osobowości. Wymiar otwartości na doświadczenie związany był z bardziej korzystnym wynikiem leczenia za pomocą zarówno farmakoterapii, jak i psychoterapii. Wymiar neurotyczności, jak również kilka innych cech osobowości związane były z bardziej korzystnym wynikiem leczenia za pomocą farmakoterapii, natomiast nie psychoterapii. Autorzy uważają, że ocena cech osobowości może być pomocna przy planowaniu terapii depresji.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski