Psychiatria – czerwiec 2008

Obecne omówienie stanowi wyjątkowo odejście od problemu depresji i będzie ono w całości poświęcone wynikom projektu EUFEST, co stanowi akronim dla European Trial of the First Episode of Schizophrenia (europejskie badanie leczenia pierwszego epizodu schizofrenii). Kierownikami projektu byli prof. Rene Kahn z Utrechtu (Holandia) i Wolfgang Fleischhacker z Innsbrucka (Austria). Wchodziłem w skład kilkunastoosobowego komitetu sterującego będąc jednocześnie koordynatorem krajowym badania. W badaniu brało udział 50 ośrodków z 14 krajów, w tym 4 ośrodki z Polski: Klinika Psychiatrii Dorosłych UM w Poznaniu (prof. Autor: prof. dr hab. Janusz Rybakowski), III Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii (prof. Marek Jarema), Katedra i Klinika Psychiatrii UM w Łodzi (prof. Jolanta Rabe-Jabłońska) i Katedra i Klinika Psychiatrii AM w Lublinie (prof. Marek Masiak). Do badania włączono 498 pacjentów, z czego 94 pacjentów z Polski (Polska stanowiła po Rumunii kraj o największej rekrutacji chorych).

Kryterium włączenia do badania był wiek 18-40 lat oraz rozpoznanie pierwszego epizodu schizofrenii, zaburzenia schizofrenopodobnego oraz schizoafektywnego. Pacjenci zostali przydzieleni na zasadzie randomizacji do 5 grup terapeutycznych: haloperidolu, 1-4 mg/dobę (103 pacjentów), amisulprydu, 200-800 mg/dobę (104 pacjentów), olanzapiny, 5-20 mg/dobę (105 pacjentów), kwetiapiny, 200-750 mg/dobę (104 pacjentów) i ziprasidonu, 40-160 mg/dobę (82 pacjentów). Czas obserwacji wynosił jeden rok, a podstawowym kryterium oceny było utrzymywanie się w leczeniu. Koncepcja badania polegała na porównaniu skuteczności i tolerancji leków neuroleptycznych II generacji z małymi dawkami typowego neuroleptyku (haloperidolu). Wg autorów projektu, w badaniach porównawczych atypowych leków neuroleptycznych z haloperidolem prowadzonych w ostatnich latach stosowano zbyt duże dawki tego leku (10-20 mg/dobę) co mogło powodować rezultaty dotyczące zarówno skuteczności, jak i tolerancji haloperidolu na jego niekorzyść.

Wyniki badania EUFEST zostały po raz pierwszy opublikowane 29 marca bieżącego roku w prestiżowym piśmie Lancet (IF = 26). W ocenianej grupie 498 osób średni wiek wynosił 26 lat, a proporcja mężczyzn do kobiet miała się jak 6:4, co jest to istotnie różne od wielu innych badań, w których zdecydowanie przeważali mężczyźni. U 40% badanych rozpoznawano zaburzenie schizofrenopodobne, głównie na podstawie czasu trwania objawów krótszym niż 6 miesięcy. Podstawowym rezultatem badania było wykazanie, że odsetek osób, które przerwały leczenie w ciągu roku, był najwyższy w grupie otrzymującej haloperidol (72%), a najniższy w grupie olanzapiny (33%). Również w wypadku pozostałych neuroleptyków atypowych odsetek chorych, którzy przerwali leczenie w ciągu roku był niższy niż w grupie haloperidolu i wynosił dla amisulprydu 40%, ziprasidonu 45% i kwetiapiny 53%. U osób, które kontynuowały leczenie skuteczność terapeutyczna wszystkich leków była podobna i polegała na uzyskaniu ok. 60% poprawy w porównaniu ze wstępnym nasileniem objawów.

Poszczególne grupy pacjentów wykazywały natomiast różnice w zakresie np. częstości objawów ubocznych. Jeżeli chodzi o objawy parkinsonowskie, największą częstość wykazywali pacjenci otrzymujący haloperidol (34%), a najmniejszą chorzy leczeni olanzapiną (6%). Również objawy akatyzji były najmniej wyrażone w grupie olanazpiny (10%), natomiast najbardziej w grupie ziprasidonu (28%). Stosowanie środków antycholinergicznych było najwyższe w grupie haloperidolu (45%), a najmniejsze w grupie kwetiapiny (19%). Przyrost wagi o ponad 7% wartości wyjściowej był najbardziej wyrażony w grupie pacjentów otrzymujących olanzapinę (86%), a najmniejszy odsetek pacjentów z takim objawem dotyczył ziprasidonu (37%). Hiperprolaktynemię najczęściej stwierdzano u chorych otrzymujących amisulpryd (89%), a najrzadziej w grupie kwetiapiny (41%). Co ciekawe, hiperpolaktynemię obserwowano wyjściowo u znacznego odsetka pacjentów (71%), w tym u osób nigdy nie otrzymujących leków neuroleptycznych. Objawy depresji mierzone za pomocą skali Calgary na końcu obserwacji nie wykazywały istotnych różnic pomiędzy poszczególnymi lekami. Natomiast różnice takie obserwowano co do częstości zastosowania leków przeciwdepresyjnych, która była największa w grupie otrzymującej olanzapinę (29%), a najmniejsza w grupie, w której stosowano kwetiapinę (6%).

Komentarz do artykułu pióra dr Roberta Rosenhecka zamieszczony w tym samym numerze czasopisma zwraca głównie uwagę na wykazaną w pracy podobną ogólną skuteczność małych dawek haloperidolu w porównaniu z badanymi atypowymi lekami neuroleptycznymi. Autor przypomina tutaj wyniki słynnego amerykańskiego badania CATIE, w którym inny typowy lek neuroleptyczny, pernazyna, okazała się podobnie skuteczna, jak leki neuroleptyczne nowej generacji. Wydaje się jednak, że komentator całkowicie pomija wykazaną wyższość leków nowej generacji w zakresie ich akceptacji przez pacjentów, co powodowało, że znacznie większy odsetek pacjentów kontynuował leczenie. Szczegółowe analizy wyników badania EUFEST wykazały np., że w zakresie ogólnego funkcjonowania najwyższą punktację uzyskali chorzy leczeni amisulprydem, a najniższą – haloperidolem i kwetiapiną.

Inny komentarz do badania, którego autorem jest dr Leslie Citrome z Instytutu Psychiatrii w Nowym Jorku został zamieszczony w majowym numerze International Journal of Clinical Practice (2008, 62, 837). Autor artykułu przytaczając różnice pomiędzy poszczególnymi lekami co do utrzymywania się w leczeniu i brak takich różnic jeśli chodzi o ogólną skuteczność terapeutyczną próbuje zastosować metodę statystyczną NNT (number needed to treat). NNT oznaczać miałoby w tym wypadku liczbę pacjentów, która w określonym czasie winna podlegać odpowiedniej interwencji dla uzyskania jednego wyniku pozytywnego lub zapobieżenia jednemu wynikowi negatywnemu. Stosując tę metodę potwierdzono najlepszą skuteczność olanzapiny i amisulprydu, jeżeli chodzi o utrzymywanie się pacjentów w leczeniu i, również w odniesieniu do tych leków, najmniejszy stopień zaprzestania leczenia w związku z niedostateczną skutecznością. Zaprzestanie leczenia z powodu objawów ubocznych było natomiast najmniejsze w grupie kwetiapiny, a największe w grupie haloperidolu i amisulprydu. Autor podkreśla, że rekomendację do zastosowania danego leku nie należy opierać wyłącznie na stwierdzanej skuteczności mierzonej odpowiednią skalą psychometryczną, gdyż trzeba m.in. uwzględniać powody zaprzestania leczenia oraz funkcjonowanie społeczne pacjentów w trakcie terapii. Uważa, że na podstawie wyników EUFEST-u nie należy zalecać stosowania haloperidolu pacjentom z pierwszym epizodem schizofrenii, a bardziej rozważyć zastosowanie olanzapiny czy amisulprydu.

Grupa 94 chorych z I epizodem schizofrenii włączonych do programu EUFEST przez ośrodki polskie stanowi obiekt odrębnych badań i podsumowań. Wstępna charakterystyka kliniczna, neuropsychologiczna i biochemiczna tych pacjentów stanowiła temat odrębnej sesji odbywającej się w trakcie 42 Zjazdu Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w Szczecinie w czerwcu 2007 roku. W najbliższych miesiącach ukażą się w polskich periodykach psychiatrycznych podsumowania przebiegu choroby u tych pacjentów w trakcie rocznej obserwacji wraz z oceną wpływu poszczególnych leków neuroleptycznych.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski