Kardiologia – czerwiec 2008

Kawa czy herbata na protekcję mózgu i serca? Wysokie spożycie kawy lub herbaty zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Takie zaskakujące dane przynosi duże fińskie badanie obserwacyjne opublikowane w czerwcowym numerze Stroke (Stroke. 2008;39:1681). Kohorta obejmowała prawie 30 tysięcy mężczyzn w wieku 50-69 lat, palących, co najmniej 5 papierosów dziennie, bez wywiadu udaru mózgu. Średni czas obserwacji wynosił około 14 lat. Autorzy wykazali, że spożywanie, co najmniej 8 kaw lub 2 herbat dziennie zmniejsza ryzyko udaru mózgu w porównaniu do grupy, pijącej rzadko lub w ogóle. Teoretycznie działanie ochronne kawy lub herbaty przed udarem mózgu może następować poprzez wiele mechanizmów fizjologicznych, a zwłaszcza działanie antyoksydacyjne. Kawa ma poprawiać insulinowrażliwość, zmniejszając częstość występowania cukrzycy typu 2. Z kolei czarna herbata ma poprawiać funkcję śródbłonka i działać przeciwzapalnie. Należy dodać, że jest to pierwsze duże, wiarygodne badanie, w którym udało się wykazać protekcyjne działanie kawy i herbaty wobec mózgu. Nasuwa się pytanie czy kawa i herbata mają również korzystny wpływ na serce? Dotychczasowe obserwacje wskazują jak dotąd na niektóre gatunki herbaty i czerwone wina.

W czerwcowym numerze The Heart został opublikowany artykuł przedstawiający wpływ wprowadzonej w 2000 roku i następnie zmodyfikowanej w 2007 definicji zawału serca na jego częstość rozpoznawania, rokowanie oraz koszty leczenia (Harvey D. White. Evolution of the definition of myocardial infarction: what are the implications of a new universal definition? Heart 2008;94:679). Przypomnę, że przed 8 laty ukazało się wspólne stanowisko europejskiego i amerykańskich towarzystw kardiologicznych, w którym największe znaczenie diagnostyczne w definicji zawału serca przypisano stężeniu troponin w surowicy. W ciągu ostatnich lat ukazało się wiele badań mających na celu określenie, jakie zmiany epidemiologiczne i rokownicze wyniknęły z wprowadzenia nowej definicji zawału serca. W większości badań częstość rozpoznawania zawału serca przy zastosowaniu kryteriów z 2000 roku wzrastała, w jednym z nich niemal dwukrotnie. Według najbardziej wiarygodnych danych z rejestru GRACE, zastosowanie troponin sercowych, jako kryterium diagnostyczne zwiększyło rozpoznawalność zawału serca o prawie 30%. Z własnego doświadczenia pracy w wieloprofilowym szpitalu nie mam wątpliwości, że wprowadzenie oznaczania troponin istotnie poprawiło diagnostykę zawału serca, głównie poprzez wzrost czułości. Jednocześnie zwiększyło się jednak ryzyko błędnego rozpoznania zawału, przy pozawieńcowym wzroście troponin, zwłaszcza przy automatycznej interpretacji wzrostu troponin, bez uwzględnienia obrazu klinicznego. W definicji z 2007 roku dotychczasowe kryteria diagnostyczne oparte na oznaczaniu troponiny uzupełniono o potwierdzenie martwicy stwierdzane na podstawie badań obrazowych. Uwzględniono też nagłą śmierć sercową wywołaną zawałem serca (bez konieczności wykazania wzrostu troponin) oraz zdefiniowano zawał towarzyszący operacji CABG. Jednocześnie wyodrębniono, aż pięć typów zawału serca. Zdaniem autora artykułu typ zawału serca będzie miał istotne implikacje praktyczne. Na przykład pacjent ze świeżym zawałem serca typu 2, który wystąpił w trakcie operacji chirurgicznej z powodu hipotonii nie wymaga natychmiastowej koronarografii oraz podania leków przeciwtrombinowych, które mogą zwiększyć ryzyko powikłań krwotocznych. I odwrotnie pacjent z typem 1 związanym z pęknięciem blaszki miażdżycowej i zakrzepem wymaga leczenia za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej oraz zastosowania leków przeciwtrombinowych i przeciwpłytkowych. Jak dotąd trudno jest się nam przyzwyczaić do nowej klasyfikacji 5 typów zawału serca. Bardzo rzadko w karcie wypisowej pacjenta z zawałem serca spotykam rozpoznanie uwzględniające typ zawału. Oczywiście, rok czasu to zbyt krótki okres czasu na praktyczne wdrożenie nowego podziału zawału serca. A poza tym nasuwa się pytanie, czy uniwersalna definicja zawału serca jest rzeczywiście uniwersalna?

U jednego na pięciu chorych po przebytym zawale serca występują objawy dławicy piersiowej w ciągu roku – takie dane przynosi wieloośrodkowy rejestr PREMIER (Prospective Registry Evaluating Outcomes After Myocardial Infarction: Events and Recovery) (Maddox TM, et al. Angina at 1 year after myocardial infarction: Prevalence and associated findings. Arch Intern Med. 2008;168:1310). Niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia pozawałowej dławicy piersiowej był młodszy wiek, przebyta operacja CABG, palenie papierosów, depresja oraz wywiad spoczynkowych bólów wieńcowych. Tylko 2/3 chorych po zawale serca przyjmowało beta-adrenolityk, ¾ statynę i aż połowa azotany. Przy interpretacji tych danych należy brać pod uwagę, że pochodzą one z lat 2003-2005. Według mnie jednym z zasadniczych wniosków z tego rejestru (przypomnę, co piąty pacjent miał istotne objawy dławicy piersiowej) jest to, że leczenie pacjenta z zawałem serca nie kończy się na leczeniu szpitalnym. Przyszłość pacjenta opuszczającego szpital po zawale serca zależy od agresywnego zwalczania czynników ryzyka poprzez modyfikację trybu życia i stosowanie uznanych leków w prewencji wtórnej (leki przeciwpłytkowe, statyna, inhibitor ACE i beta-adrenolityk), udziału w programie rehabilitacji kardiologicznej oraz okresowej ocenie niedokrwienia i stopnia uszkodzenia lewej komory. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową (EF) przy wypisie ze szpitala, w miesiąc później powinna zapaść decyzja co do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora na podstawie ponownej oceny EF.

Pomimo tego, że w ostatnich latach zwiększyła się dostępność do inwazyjnego leczenia zawału serca w Polsce (72 ośrodki pełniły 24-godzinny dyżur hemodynamiczny pod koniec 2007 roku), to czas opóźnienia od początku objawów zawału do PCI nie uległ istotnej zmianie (z danych Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych niezmiennie od kilku lat około 240 minut). Dlatego warto zapoznać się z artykułem zamieszczonym na łamach Archives of Internal Medicine, w którym autorzy podjęli się określenia czynników będących przyczyną późniejszego zgłaszania się pacjentów z zawałem serca do szpitala (King HT i wsp. Factors associated with longer time from symptom onset to hospital presentation for patients with ST-elevation myocardial infarction. Arch Intern Med 2008;168:959). W tym celu przeanalizowano amerykański narodowy rejestr zawału serca (NRMI – National Registry of Myocardial Infarction) od początku 1995 roku do końca 2004 roku. Do analizy włączono prawie pół miliona pacjentów. Którzy pacjenci z zawałem serca docierają do szpitala najpóźniej? Pacjenci w wieku podeszłym, kobiety i z wywiadem cukrzycy – to najprawdopodobniej cechy charakterystyczne również dla polskich „spóźnialskich” do szpitala z powodu świeżego zawału serca. Dlatego żeby zminimalizować wpływ wymienionych czynników, należy dążyć do zwiększenia świadomości dotyczącej objawów i postępowania przy podejrzeniu zawału serca w wymienionych podgrupach chorych.

Czy istnieje obecnie alternatywa dla przeszczepu serca u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca? Taką alternatywą w znacznej części przypadków może być sztuczna lewa komora (LVAD) (Westaby S. Advanced heart failure – an “off-the-shelf” solution? Lancet 2008;371:1898). Początkowo LVAD stanowiły pomost do przeszczepu serca, stając się obecnie alternatywą dla przeszczepu. Nastąpiło to dzięki poprawie niezawodności w funkcjonowaniu i miniaturyzacji tych urządzeń. Dostępne dane kliniczne dla części z nich (Jarvik Flowmeter, the HeartMate II, Berlin Incor) wskazują na ponad 4-letnie okresy funkcjonowania (jeden z pacjentów przeżył 7,5 roku z tym urządzeniem). Efekty kliniczne ich działania są lepsze od efektów innych form terapii schyłkowych postaci niewydolności serca. Wszczepione LVAD może poprawić funkcję niewydolnej lewej komory na tyle, że później istnieje możliwość usunięcia tego urządzenia. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową, którzy stanowią obecnie większość chorych kwalifikowanych do przeszczepu serca. Ponadto niektóre przeciwwskazania istotne dla przeszczepu serca jak: nadciśnienie płucne, zaawansowany wiek, niewydolność nerek, nie obowiązują przy implantacji tych urządzeń. W trakcie stosowania LVAD można bezpiecznie podawać maksymalne dawki standardowych leków zalecanych w niewydolności serca. Nie bez znaczenia jest fakt, że koszt całkowity leczenia chorych z tego rodzaju urządzeniem w okresie rocznym wynosi 20 tysięcy funtów brytyjskich i jest zbliżony do kosztów hemodializy. Rosnące zainteresowanie LVAD wynika również z faktu spadającej liczby potencjalnych dawców. W Wielkiej Brytanii w okresie ostatnich 10 lat liczba dawców serc spadła prawie dwukrotnie: z 5.2/mln do 2.9/mln. Jestem przekonany, że w najbliższych latach nastąpi upowszechnienie leczenia za pomocą LVAD ciągle wzrastającej liczby chorych z zaawansowaną niewydolnością serca.

Czy zastosowanie beta-adrenolityku u pacjentów z chorobą wieńcową, z miażdżycą tętnic pozawieńcowych lub niewydolnością serca w okresie okołoperacyjnym może zmniejszyć częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych? Teoretycznie tak, bo przecież zabieg operacyjny jest sytuacją stresową, powodującą wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszenie rytmu serca i zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. A praktycznie? Na łamach The Lancet opublikowano wyniki badania POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation), którego celem było wykazanie, czy okołooperacyjne zastosowanie bursztynianu metoprololu zmniejszy częstość istotnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) w obserwacji 30-dniowej, u chorych poddawanych planowym operacjom pozasercowym (Devereaux PJ i wsp. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1239). Do badania włączono ponad 8 tysięcy chorych. Chorzy byli randomizowani losowo do grupy metoprololu o przedłużonym działaniu lub placebo. Leczenie rozpoczynano od dużej (znacznie odbiegającej od praktyki) dawki 100 mg metoprololu lub placebo, na 2 do 4 godzin przed operacją. Następnie, terapię kontynuowano przez 30 dni dawką 200 mg na dobę, a w przypadku nietolerancji – 100 mg na dobę. Pierwotny punkt końcowy (zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca niezakończony zgonem, zatrzymanie krążenia niezakończone zgonem) wystąpił istotnie rzadziej u pacjentów w grupie metoprololu w porównaniu do grupy placebo (5.8% vs 6,9%; p=0,0399). Różnica dotyczyła głównie częstości występowania zawału serca niezakończonego zgonem. Śmiertelność w grupie metoprololu była z kolei wyższa niż w grupie placebo (3,1% vs 2,3%; p=0,0317). Obserwowano też tendencję do większej częstości występowania udarów mózgu w grupie metoprololu. W komentarzu redakcyjnym Fleisher i Poldermans zwracają uwagę, że pierwotny punkt końcowy wystąpił istotnie rzadziej w grupie metoprololu, lecz było to wyłącznie wynikiem mniejszej częstości zawałów serca w tej grupie chorych (Fleisher LA, Poldermans D. Perioperative beta-blockade: where do we go from here? Lancet 2008;371:1813). Podobne wyniki obserwowano również we wcześniejszym badaniu DECREASE z bisoprololem. Przypomina mi to działanie beta-adrenolityków u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Jakie są implikacje praktyczne nie najszczęśliwiej zaplanowanego, jeśli chodzi o moment rozpoczęcia i dawkę beta-adrenolityku, badania POISE? Przede wszystkim nie należy automatycznie włączać beta-adrenolityku rutynowo tuż przed operacją, zwłaszcza w dawkach stosowanych w badaniu przewyższających, co najmniej 2-4 krotnie zalecane dawki przy rozpoczynaniu terapii tym lekiem. Z drugiej strony mamy wiele dowodów wskazujących na korzystne działanie przewlekłe beta-adrenolityków i istotne ryzyko ich odstawienia przed operacją. Jednocześnie wyniki badania POISE nie uzasadniają odstawiania przewlekle stosowanych beta-adrenolityków przed zabiegiem operacyjnym.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski