Nadciśnienie – czerwiec 2008

We współczesnym świecie liczba osób, których problemy zdrowotne wynikają z nadmiaru pokarmu jest większa niż cierpiących z powodu jego niedostatku. Obserwowana obecnie globalna epidemia otyłości w największym stopniu odpowiada za rozpowszechnienie chorób będących skutkami miażdżycy tętnic. Powszechnie obwinia się dominujący styl życia – zmniejszony wydatek energetycznym, które wiąże się z postępem cywilizacyjnym oraz powszechny dostęp do tanich, wysokokalorycznych napojów i pokarmów. W artykule redakcyjnym (Hypertension 2008; 51: 1426) , Allyn Mark polemizuje z tezą o dominującym wpływie stylu życiu czyli czynników środowiskowych na rozwój otyłości, przytaczając szereg danych wskazujących na większe znaczenie wpływów dziedzicznych. Nie do końca zgadzając się z tymi tezami należy jednak zauważyć, że ewolucyjnie wykształciliśmy w sobie szereg dziedzicznych zachowań, które sprzyjają otyłości – co wynika z faktu, że nasz gatunek przez tysiąclecia rozwijał się w warunkach niedoboru kalorii. Dziedziczone wzorce zachowania nie oznaczają jednak szczególnej zdolności przetwarzania kalorii na masę ciała! Otyłość bowiem często dotyczy wszystkich członków rodziny, wliczając także psa.

Powyższy komentarz pojawił się w związku z artykułem przeglądowym analizującym związek pomiędzy redukcją masy ciała a ciśnieniem tętniczym. Można założyć, że wielu czytelników(czek), a na pewno większość naszych pacjentów chciałaby trwale pozbyć się kilku(nastu) kilogramów. Autorzy artykułu (Hypertension 2008; 51: 1420) zastanawiają się czy spadek ciśnienia towarzyszący odchudzaniu jest następstwem zmniejszenia masy ciała per se czy też wynika z innych czynników wynikających ze zmiany diety i stylu życia. Za bezpośrednim związkiem masy i ciśnienia przemawiają jednak wyniki badań nad terapią chirurgiczną otyłości. Przy stosowaniu zabiegów omijających, chorzy zwykle nie zmieniają nawyków żywieniowych a jednak, jak wskazują odległe wyniki badania SOS, obserwuje się nie tylko obniżenie ciśnienia tętniczego ale także ryzyka zgonu i szeregu chorób.

Dieta i otyłość trzewna są znaczącymi czynnikami prowadzącymi do dyslipidemii, której jednym z objawów stanowi zmniejszone stężenie HDL-cholesterolu. Autorzy artykułu zamieszczonego w serwisie (Heart 2008; 94: 692) wskazują, że zależności stwierdzane w badaniach epidemiologicznych pomiędzy HDL-cholesterolem a ryzykiem choroby wieńcowej nie znajdują potwierdzenia w badaniach interwencyjnych. Porażką zakończyły się badania z tocetrapibem , lekiem znacznie zwiększającym stężenie HDL-cholesterolu, badania z fibratami (FIELD) nie dostarczyły jednoznacznie pozytywnych wyników. Należy poczekać na zakończenie toczących się obecnie prób klinicznych (ACCORD, AIM HIGH), które wykażą czy modyfikacja stężenia HDL-cholesterolu poprzez farmakoterapię fibratami czy niacyną przełoży się na korzyści kliniczne.

Pozostając jeszcze w tematyce lipidowej: u pacjentów przyjmujących przewlekle leki hipolipemizujące, po osiągnięciu wartości docelowych, zaleca się kontrole profilu lipidowego co najmniej raz w roku. Tymczasem pomiar stężenia cholesterolu obciążony jest znacznym, sięgającym kilkunastu procent błędem przypadkowym przy równoczesnej zmienności wewnątrzosobniczej wartości tego parametru. Glasziou i wsp. wyliczyli, że ta naturalna i laboratoryjna zmienność sprawia, że zauważalną różnicę stężenie cholesterolu wykryjemy nie wcześniej niż po 2-3 latach u pacjenta będącego w terapii. Autorzy podkreślają, że zalecenia kontroli co 2-3 lata dotyczy osób, co do których nie ma wątpliwości o dobrym stopniu współpracy (compliance). Tymczasem, nieprzestrzeganie zaleceń pozostaje podstawową przyczynę braku sukcesu terapeutycznego. W kolejnej zamieszczonej w serwisie pracy (Circulation 2008, 117: 2884) jej autorzy podjęli próbę odpowiedzi na pytanie, na ile za brak tego sukcesu odpowiada chory a na ile lekarz. Okazuje się, że nieprzestrzeganie zaleceń idzie często w parze z tzw. inercją terapeutyczną czyli brakiem reakcji lekarza na niedostateczne efekty leczenia. Innymi słowy sprawdza się stara zasada, że oporne nadciśnienie to często oporny pacjent czy oporny lekarz, a najrzadziej – samo nadciśnienie.

W nauce coraz większą rolę odgrywa ilość: badania z dużą liczbą pacjentów mają także większą masę właściwa. Sposobem podnoszenia ciężaru gatunkowego wyników jest łączenie ich w meta-analizy. W ostatniej (BMJ 2008; 336: 1121) autorzy obalają tezę, że efekty terapii hipotensyjnej zależą od wieku badanych, podkreślają, że korzyści obserwuje się w każdej grupie wiekowej. Wnioski z meta-analizy znakomicie potwierdzają wyniki badania HYVET, w którym udowodniono zasadność terapii nawet chorych w wieku bardzo podeszłym, powyżej 80 roku życia a może i jeszcze starszych. Pamiętajmy bowiem, że w tym badaniu prawie 5% chorych przekroczyło 90-ty rok życia a najstarszy pacjent liczył sobie 105 lat!

Do wieku odnosi się teoria tzw. przedwczesnego starzenia się naczyń, która głosi, że zaburzenia rozwojowe w życiu płodowym powodują zmiany w strukturze naczyń, wyrażające się dysfunkcją śródbłonka i utratą właściwości elastycznych, które sprzyjają wzrostowi ciśnienia tętniczego (J Hypertens 2008; 26: 1059). Ta bardzo atrakcyjna hipoteza ma jednak wiele słabych punktów, zaczynając od najważniejszego: wiele danych epidemiologicznych kwestionuje związek pomiędzy mała masą urodzeniową (wskaźnikiem niedożywienia wewnątrzmacicznego) a ryzykiem nadciśnienia w wieku dorosłym. Pozwolę sobie także zacytować, pominięte przez autorów opracowania, badania naszego zespołu (Lancet. 2000;356:855), w których nie znaleźliśmy związku pomiędzy masą urodzeniową a właściwościami elastycznymi dużych tętnic.

A zatem czy mamy obecnie do czynienia z jakimiś rzeczywistymi odkryciami w nadciśnieniu. Odpowiedź brzmi – tak. Bez wątpienia przełomem okazują się badania nad oceną ciśnienia centralnego. W badaniu ASCOT wykazano większy związek z korzyściami terapii i zmianami ciśnienia centralnego niż obwodowego. W serwisie cytujemy duże badanie epidemiologiczne potwierdzające znaczenie pomiarów ciśnienia centralnego (Hypertension 2008; 51: 1470). Zgadzając się na nowy standard należy jeszcze poprosić o powszechnie dostępną i tanią metodę jego pomiaru.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong