Nadciśnienie – maj 2008

Zbliżające się wakacje wcale nie zaczynają sezonu ogórkowego. Przeciwnie, w bieżącym serwisie znajdziecie Państwo szereg interesujących doniesień, z których za najciekawsze uważam badanie nad wpływem terapii statynami na wartość ciśnienia tętniczego. Od kilku lat pojawiają się doniesienia oparte o wyniki badań małych grup chorych, o możliwym hipotensyjnym badaniu statyn. Analiza danych z dużych badań klinicznych, jak ASCOT-LLA, nie wskazywała na taki wyraźny efekt, ale trzeba pamiętać, że celem dużych prób klinicznych ze statynami nie było dotychczas określenie ich działania hipotensyjnego. Autorzy badania UCSD Statin Study wykorzystali fakt, że pacjenci, którzy byli leczeni w sposób losowy statynami lub placebo mieli także systematyczną kontrolę ciśnienia tętniczego (Arch Intern Med. 2008; 168: 721). Terapia statyną przez 6 miesięcy (simwa- lub prawastatyną) wiązała się z niewielką lecz znaczącą redukcja ciśnienia tętniczego. Autorzy nie znaleźli wyraźnego związku pomiędzy zmianą profilu lipidowego a obniżeniem ciśnienia tętniczego, chociaż efekt był większy u chorych z wyższymi wyjściowymi wartościami HDL-cholesterolu. UCSD Statin Study nie wyjaśnia mechanizmu hipotensyjnego statyn, warto jeszcze raz wrócić do badania ASCOT-LLA: okazuje się, ze zdecydowanie większe korzyści z podawania statyny odnieśli chorzy na terapii amlodypina/peryndopryl niż atenolol/tiazyd.

Do analizy wyników zgromadzonych w trakcie badania ASCOT wracają autorzy pracy z Diabetes Care (Diab Care 2008; 31: 982), którzy poszukiwali czynników wskazujących na większe zagrożenie rozwojem cukrzycy de novo. Za najważniejszy wynik tej analizy należy uznać, nie to, że masa ciała, nieprawidłowa glikemia na czczo czy współwystępowanie zaburzeń lipidowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy. Najbardziej istotnym praktycznie znaleziskiem jest fakt, że terapia amlodypiną i peryndoprylem chroni przed rozwojem cukrzycy, także pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka.

Od czasu klasycznej pracy Haffnera i wsp. (NEJM 1998; 339: 229) cukrzycę uważa się za odpowiednik choroby wieńcowej. Warto zauważyć, że cytowana analiza porównywała 1373 chorych bez i 1059 pacjentów z cukrzycą. Liczne późniejsze badania niejednokrotnie kwestionowały tak wielka wagę cukrzycy jako czynnika ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Wydaje się, że ostatecznej odpowiedzi dostarcza analiza badaczy z Danii (Circulation 2008; 117: 1945), którzy wykorzystali dane uzyskane od 3,3 miliona osób! Wyraźnie wskazują one, że rozpoznanie cukrzycy niesie ze sobą identyczne ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego. Ostateczny wniosek autorów brzmi: rozpoznanie cukrzycy u osoby powyżej 30 roku życia nakłada konieczność intensywnej prewencji choroby wieńcowej.

Jednym z podstawowym elementów prewencji jest rzucenie palenia. Wśród 104 519 uczestniczek Amerykańskiego Badania Pielęgniarek (Nurses’ Health Study) 1/3 rozstała się z nałogiem w okresie prowadzenia projektu (1980 – 2004). Autorzy zamieszczonej w serwisie pracy (JAMA 2008; 299: 2037) analizowali dane z 22 letniej obserwacji o wpływie rzucenia palenia na ryzyko zgonu z powodu szeregu chorób. Korzyści obserwuje się już w trakcie pierwszych 5 lat od rozstania się z nałogiem i to w większym stopniu dotyczy to chorób układu krążenia niż innych schorzeń, np. raka płuca. Okazuje się także, ze w odniesieniu do zgonów sercowo-naczyniowych liczba wypalanych papierosów ma mniejsze znaczenie niż w przypadku chorób układu oddechowego. Ryzyko zgonu było natomiast większe jeśli palenie rozpoczynano w młodszym wieku. Czyli na serce najbardziej szkodzi pierwszy papieros!

A teraz przejdziemy do tematu, który jak mantra pojawia się w prawie każdym odcinku naszego serwisu: niedostateczna kontrola ciśnienia tętniczego. Dla osób zainteresowanych nadciśnieniem to oczywista oczywistość ale wiedza o globalnej skali problemu pozostaje nadal niedostateczna. Zwracają na to uwagę autorzy opracowania z brytyjskiego pisma Lancet (2008;371:1513), którzy podkreślają, że wbrew powszechnemu przekonaniu, że epidemia nadciśnienia wiąże się z dobrodziejstwami cywilizacji, to 80% zgonów, które można przypisać tej chorobie, ma miejsce w krajach biednych. Również należy pamiętać, że grupa najbardziej liczna to osoby o małym lub średnim ryzyku, z których wiele nie wymaga nawet farmakoterapii a jedynie modyfikacji stylu życia.

Innym problemem, na który również zwracamy uwagę w serwisie to mała skuteczność terapii nadciśnienia tętniczego. Zbyt często składamy winę na samą chorobę rozpoznając jego oporną na leczenie postać. Tymczasem, jak podkreślają eksperci American Heart Asscociation – autorzy wskazówek dotyczących postępowania w nadciśnieniu opornym, w większości wypadków mamy do czynienia z pozorną opornością (Hypertension 2008; 51: 1403). Zwykle wystarcza dokładne zebranie wywiadu i wykonanie 24-rejestracji ciśnienia tętniczego, jedynie część pacjentów wymaga skorzystania z pomocy ośrodka referencyjnego. Warto pamiętać, na co zwracamy uwagę także w innym cytowanym w bieżącym serwisie opracowaniu, że skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego jest mniejsza przy obciążeniu dodatkowymi chorobami (Ann Intern Med. 2008; 148: 578). Zwykle współistnieją u takich osób czynniki zwiększające „oporność” na leczenie – otyłość, cukrzyca, niewydolność nerek ale autorzy pracy zaobserwowali, że często lekarz uważa inne schorzenia za ważniejsze, odsuwając na dalszy plan terapię hipotensyjną.

Na koniec, Daniel Jones i John Hall (redaktor naczelny Hypertension), próbują znaleźć drogę wiodącą do skutecznej terapii nadciśnienia tętniczego. Tak naprawdę, Autorzy zwracają uwagę na przeszkody i pułapki na tym szlaku, takie jak brak prostych wskaźników dobrej kontroli ciśnienia, brak przekonania o wyższości celu (obniżanie ciśnienia) nad środkami (wybór leku hipotensyjnego), wątpliwości dotyczące docelowych wartości etc. Ale za najlepszą drogę do sukcesu uważają tę, która rozpoczyna się we wczesnej młodości (a może nawet jeszcze wcześniej bo w łonie matki) i prowadzi do skutecznej prewencji pierwotnej. Główną role widzą tu dla systemu edukacji, regulacji objętych prawem. Zatem należy rozpocząć walkę z przemysłem rozstawiającym wszędzie automaty z „junk food”, reklamującym napoje gazowane i batoniki w TV i podstępnie dosypującym sól do wszystkich możliwych potraw.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong