Psychiatria – kwiecień 2008

Niniejsze omówienie składa się z części dotyczącej depresji (3 artykuły) oraz części dotyczącej zespołów otępiennych (2 artykuły). W artykule zamieszczonym w kwietniowym numerze Canadian Medical Association Journal (2008, 178, 1023), Donna Steward, kierownik Katedry Zdrowia Kobiet (Women’s Health) na uniwersytecie w Toronto przedstawia swój pogląd na temat wartości badań przesiewowych w kierunku depresji dla praktyki klinicznej. Opiera się przy tym na artykule przynoszącym analizę ośrodka Cochrane, opublikowanym przez Gilbody i wsp. (Canadian Medical Association Journal 2008, 178, 997), z którego wynika, że zastosowanie metody przesiewowej wiązało się z nieistotnym zwiększeniem wykrywalności depresji i poprawą w zakresie sposobu jej leczenia, natomiast nie wpływało na poprawę rokowania w tej chorobie. Przytaczając wyniki innych badań wskazuje ona, że warunkiem osiągnięcia wyznaczonych celów diagnostycznych i terapeutycznych jest, oprócz badań przesiewowych, właściwa edukacja lekarzy, również w zakresie skuteczności poszczególnych metod leczenia, tworzenie interdyscyplinarnych zespołów leczniczych z udziałem psychiatrów, psychologów i psychoterapeutów oraz ściślejsza współpraca pomiędzy placówkami pierwszego kontaktu oraz ośrodkami specjalistycznymi. Istotną rolę odgrywa również monitorowanie procesu leczenia (np. telefonicznie), w czym szczególnie pomocny okazuje się personel pielęgniarski. Według autorki artykułu przyszłość rozpoznawania i leczenia depresji to zintegrowane programy edukacyjno-diagnostyczno-terapeutyczne.

W kwietniowym numerze British Journal of Psychiatry (2008, 192, 290) Lars Kessing z Uniwersytetu w Kopenhadze na podstawie analizy danych centralnego rejestru psychiatrycznego w Danii (Danish Psychiatric Central Research Register) z okresu 1994-2003 stara się udzielić odpowiedzi na pytanie czy w ramach przebiegu depresji następuje zwiększenie nasilenia i ciężkości epizodów depresji. Autor oceniał retrospektywnie dokumentację medyczną 19292 duńskich pacjentów ambulatoryjnych i szpitalnych, którzy w analizowanych latach przebyli pierwszy epizod depresji. W tej grupie epizod depresji o łagodnym nasileniu przebyło 24% pacjentów, o nasileniu umiarkowanym 50,5%, a o nasileniu ciężkim 25,5%. U 8,7% pacjentów w okresie epizodu depresji występowały objawy psychotyczne. U 8767 pacjentów, u których w trakcie trwania choroby rozpoznano depresję okresową nawracającą oceniano nasilenie kolejnych epizodów (3-15) oraz występowanie w trakcie ich trwania objawów psychotycznych. Okazało się, że częstość epizodu depresyjnego o nasileniu ciężkim wzrosła od 1 do 15 epizodu z 25,5% do 50%, a częstość epizodu depresyjnego z objawami psychotycznymi wzrosła z 8,7% do 25%. Opisywane zjawisko występowało niezależnie od wieku i płci badanych, jak również od wieku pierwszego epizodu depresyjnego. Autor artykułu uważa, że wzrost ciężkości epizodów depresyjnych w trakcie przebiegu choroby wskazuje na konieczność wczesnego podjęcia energicznego leczenia oraz długotrwałego postępowania profilaktycznego, głównie farmakologicznego.

W kontekście powyższego artykułu należy ponownie przywołać badanie ogólnopolskie wykonane dzięki grantowi naukowemu firmy Server, w którym badano efekty leczenia za pomocą leków przeciwdepresyjnych w kolejnych epizodach depresji. Oceniano odsetek remisji, jaki uzyskano u pacjentów z pierwszym (grupa I), drugim (grupa II) oraz trzecim i więcej (grupa III) epizodem depresji. Odsetki osób, u których uzyskano remisję po 6 miesiącach leczenia wynosiły odpowiednio 49%, 41% i 32%, a po 12 miesiącach 69%, 60% i 50%. Wynika z tego, że w kolejnych epizodach depresji znacznie trudniej uzyskać remisję za pomocą leczenia przeciwdepresyjnego, prawdopodobnie dlatego, że mają one większe nasilenie. Rezultaty pracy były publikowane w piśmiennictwie polskim (Psychiatria Polska 2003, 37, 419) oraz międzynarodowym (European Psychiatry 2004, 19, 258) oraz przedstawiane na licznych konferencjach krajowych i zagranicznych.

W jednym z ostatnich numerów American Family Physician (2008, 77, 785) ukazała się praca na temat leczenia depresji u dorosłych (Adams i wsp). Autorami pracy są lekarze Katedry Medycyny Rodzinnej Szkoły Medycznej stanu Tennessee znajdującej się w Chattanooga, miejscowości słynnej z utworu zespołu Glenna Millera. Przytaczają oni dane wskazujące, że objawy depresji wymagającej leczenia występują u 10-14% pacjentów korzystających z pomocy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W badaniu tego problemu przeprowadzonym w naszym kraju wykonanym dzięki grantowi naukowemu firmy Server stwierdzono, że odsetek pacjentów z objawami depresji uczęszczających do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wynosi ok. 20% (Wiadomości Lekarskie 2007, 60, 109). Autorzy podają również informacje dotyczące skuteczności leczenia depresji, z których wynika, że remisję w ciągu 3 miesięcy leczenia uzyskuje się tylko u 1/3 pacjentów poddanych monoterapii lekiem przeciwdepresyjnym, co potwierdzają również wyniki wielkiego amerykańskiego badania STAR*D, omawiane na łamach edycji tego przeglądu z listopada 2007. W chwili obecnej mamy do dyspozycji dużą gamę leków przeciwdepresyjnych zarówno starszej, jak i nowej generacji. W zestawie leków dostępnych aktualnie w USA wymienianych przez autorów, w Polsce brakuje jedynie duloksetyny, natomiast popularny w Stanach Zjednoczonych bupropion (Wellbutrin) został ostatnio zarejestrowany w Polsce i jest chętnie stosowany przez wielu psychiatrów. Autorzy artykułu podają również obszerną listę środków stosowanych dla potencjalizacji leków przeciwdepresyjnych w przypadku ich nieskuteczności. Znajdują się na niej zarówno sole litu, hormony tarczycy (trijodotyronina i tyroksyna), nowy lek normotymiczny lamotrigina, jak również atypowe leki neuroleptyczne, takie, jak risperidon, olanzapina, ziprasidon, kwetiapina i aripiprazol. Ten ostatni zresztą uzyskał ostatnio w USA oficjalną rejestrację dla potencjalizacji leków przeciwdepresyjnych w depresji lekoopornej. W naszym kraju opcja taka ma jedynie znaczenie teoretyczne ze względu na cenę leku, który podlega tylko refundacji u chorych na schizofrenię.

Wśród artykułów poświęconych otępieniu na uwagę zasługuje praca dotycząca badania epidemiologicznego rozpowszechnienia zaburzeń poznawczych nie spełniających kryteriów otępienia (cognitive impairment without dementia) wśród obywateli amerykańskich powyżej 70 roku życia, opublikowana w Annals of Internal Medicine (2008, 148, 427), której autorami są Plassman i wsp. W projekcie badawczym wzięło udział 1770 osób, wśród których u 856 udało się wykonać pełną ocenę psychometryczną, neuropsychologiczną, neurologiczną i ogólnomedyczną. Spośród tych ostatnich wylosowano 241 osób, wśród których u 180 wykonano badania katamnestyczne po 16-18 miesiącach. Wyniki badania wskazują, że objawy zaburzeń poznawczych nie spełniających kryteriów otępienia występują u 22,2% populacji amerykańskiej powyżej 70 roku życia, co przekłada się na liczbę 5,4 mln osób. Najczęstszymi przyczynami tego stanu jest stan prodromalny choroby Alzheimera (8,2%), choroby naczyń mózgowych (5,7%) i inne choroby somatyczne (5,3%). Obserwacje katamnestyczne wskazują, że w ciągu roku u 11,7% pacjentów z zaburzeniami poznawczymi nie spełniającymi kryteriów otępienia dochodzi do progresji w kierunku pełnoobjawowego zespołu otępiennego. Odsetek ten jest wyższy wśród pacjentów z prodromalną postacią choroby Alzheimera i wynosi 17-20%. Współczynnik umieralności w ciągu roku wynosił w całej grupie 8%, natomiast był dwukrotnie wyższy w podgrupie z chorobami somatycznymi (15%).

Zalecenia dotyczące farmakologicznego leczenia zespołów otępiennych opracowane przez Amerykańskie Kolegium Lekarzy (American College of Physicians) i Amerykańską Akademię Lekarzy Rodzinnych (American Academy of Family Physicians) przedstawiono również na łamach jednego z ostatnich numerów Annals of Internal Medicine (2008, 148, 370). Autorami opracowania są Qaseem i wsp. Głównymi odmianami otępienia, do których odnoszą się zalecenia są choroba Alzheimera i otępienie naczyniopochodne. Zalecenia opracowano na podstawie przeglądu piśmiennictwa dotyczącego zastosowania takich leków jak donepezil, galantamina, riwastygmina, tauryna i memantyna. Pierwsze cztery z nich działają poprzez hamowanie aktywności enzymatycznej esterazy acetylocholinowej, podczas gdy memantyna działa poprzez układ glutaminergiczny (receptory NMDA). Wszystkie powyższe leki oprócz tauryny (której stosowanie zresztą nie jest zalecane ze względu na znaczne objawy uboczne) są dostępne w naszym kraju. Analiza badań wskazuje, że wszystkie leki powodują pewną poprawę funkcji poznawczych, co ma jednak niewielkie znaczenie kliniczne. Niektóre dane zdają się też wskazywać, że memantyna może być skuteczniejsza w chorobie Alzheimera, podczas gdy inhibitory acetylocholinesterazy w otępieniu naczyniopochodnym. Niemniej jednak zalecenia stanowią, że w obecnej sytuacji wybór leku winien być dokonywany na zasadzie indywidualnej uwzględniając głównie czynniki związane z pacjentem, np. tolerancję leku przez chorego. Autorzy opracowania uważają, że istnieje pilna potrzeba prowadzenia dalszych badań nad farmakologicznymi metodami leczenia otępienia.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski