Kardiologia – kwiecień 2008

Kwestionowanie przydatności frakcji wyrzucania (EF) – podstawowego parametru oceny funkcji skurczowej lewej komory, na którym oparte są wytyczne diagnostyki i leczenia niewydolności serca, brzmi jak świętokradztwo. W kwietniowym numerze Heart ukazała się praca MacIver i Townsend, w której autorzy posługując się modelem matematycznym wykazali, że u osób z przerostem mięśnia sercowego, EF pozostaje prawidłowa, pomimo zaburzeń kurczliwości obserwowanych w osi podłużnej lewej komory (longitudinal systolic function) (MacIver DH et al. A novel mechanism of heart failure with normal ejection fraction. Heart 2008;94:446). Autorzy proponują zmianę pomiaru EF u pacjentów z przerostem mięśnia serca, uwzględniając objętość miokardium: EF= zewnętrzna objętość końcowo rozkurczowa (uwzględniająca miokardium) – zewnętrzna objętość końcowo skurczowa / zewnętrzna objętość końcowo rozkurczowa – objętość miokardium lewej komory. Komentarz Charlotte Manisty i Darrel Francis pod wymownym tytułem: „Ejection fraction: a measure of desperation?” obnaża ograniczenia pomiaru EF podkreślając, że chociaż EF ciągle jest użyteczna w diagnostyce niewydolności serca, wyborze opcji terapeutycznych i ocenie rokowania, to nie powinna być jedynym parametrem opisującym funkcję skurczową lewej komory (Heart 2008;94:400). Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przerostem lewej komory, u których obserwuje się objawy niewydolności serca, pomimo zachowanej tradycyjnie mierzonej EF. W tych przypadkach autorzy komentarza proponują określanie dodatkowych parametrów echokardiograficznych takich jak odkształcenie i tempo odkształcenia podłużnego mięśnia sercowego (speckle tracking) oraz objętości zewnętrzne lewej komory (wliczające miokardium).

W kwietniowym numerze JACC ukazał się artykuł Roberta Jonesa dokonujący przeglądu najważniejszych publikacji w 2007 roku z zakresu kardiochirurgii (Jones R. The Year in Cardiovascular Surgery. JACC 2008;51:1707). Przegląd otwiera praca z ośrodka kardiochirurgicznego w Holandii przedstawiająca porównanie pięcioletnich wyników operacji pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) bez (off-pump) i z użyciem krążenia pozaustrojowego (on-pump). Wprawdzie zrandomizowano tylko 281 pacjentów, to bezdyskusyjną zaletą badania jest długi czas obserwacji oraz fakt, że pochodzi z jednego ośrodka kardiochirurgicznego. Łączny punkt końcowy definiowany, jako zgon, udar i zawał niezakończone zgonem oraz konieczność kolejnej interwencji na naczyniach wieńcowych nie różnił się istotnie w obu grupach (21.1% vs 18%). Również częstość występowania zaburzeń funkcji poznawczych była podobna w obu grupach. Kolejna praca z 2007 roku, która zwróciła uwagę autora przeglądu, to 10-letnie wyniki badania BARI, w którym, przypomnę, oceniano skuteczność operacji CABG w porównaniu do zabiegu PCI u prawie 2 tysięcy pacjentów z cukrzycą. Po 10 latach stwierdzono podobną przeżywalność w obu grupach, ale za to prawie 4-krotnie częstszą konieczność rewaskularyzacji w grupie PCI z powodu restenozy.

Kolejne prace dotyczą implantowanych urządzeń do wspomagania krążenia u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, operacji wad zastawkowych oraz wad wrodzonych serca. Na zakończenie tego przydatnego dla kardiologa przeglądu Jones przytacza pracę autorów fińskich, którzy stwierdzili, że dożylne podanie 100 mg hydrokortyzonu przed operacją CABG lub wymiany zastawki zmniejsza częstość występowania napadów migotania przedsionków (AF) w okresie pooperacyjnym (48% w grupie placebo i tylko 30% w grupie hydrokortyzonu; p=0.01). Ten optymistyczny wynik wymaga potwierdzenia w dalszych, większych badaniach. Tak, więc hydrokortyzon ma szansę dołączyć do niektórych beta-adrenolityków oraz amiodaronu, które zmniejszają ryzyko pooperacyjnego AF.

Jaką strategię postępowania u chorych z migotaniem przedsionków (AF) wybierają lekarze amerykańscy? Z przeprowadzonej przez Nancy LaPointe i wsp. analizy 155 731 przyjęć z powodu AF do 464 szpitali amerykańskich w latach 2000 – 2004 obie strategie były stosowane z podobną częstością (LaPointe NMA et al. Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital. Am J Cardiol 2008;101:1134). Wraz ze wzrostem wieku częściej pozostawiano pacjenta na AF, co jest zgodne z obowiązującymi wytycznymi. Natomiast leczenie przeciwkrzepliwe warfaryną było stosowane rzadziej w grupie kontroli rytmu komór w porównaniu do grupy, w której stosowano strategię przywrócenia rytmu zatokowego, co z kolei nie jest zgodne z wytycznymi. Aż 75% pacjentów z ryzykiem udaru mózgu >= 2 punktów według skali CHADS2 nie otrzymywało leczenia przeciwkrzepliwego, pomimo że nie miało określonych przeciwwskazań do takiego leczenia. To kolejny artykuł podkreślający zbyt małą wagę, jaką przykładamy do przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia przeciwkrzepliwego u chorych z AF, niezależnie od przyjętej strategii pozostawienia czy też przerwania AF.

Zawał serca często prowadzi do niewydolności serca (NS), która może rozwinąć się bardzo wcześnie – już w ostrym okresie zawału lub też w późniejszym okresie. W European Heart Journal ukazał się artykuł Torabi i wsp., poświęcony historii naturalnej pozawałowej NS i jej znaczeniu prognostycznemu. Badaniem obserwacyjnym objęto kolejnych 896 chorych wypisanych w 1998 roku z rozpoznaniem świeżego zawału serca ze szpitali angielskich z regionu Yorkshire (Torabi A et al. The timing of development and subsequent clinical course of heart failure after a myocardial infarction. Eur Heart J 2008;29:859). U około 1/3 chorych obserwowano objawy NS w okresie szpitalnym. W tej grupie w obserwacji 4-6 letniej śmiertelność osiągnęła 54% w porównaniu do 16% w grupie chorych, których wypisano ze szpitala bez rozpoznania NS. Wystąpienie NS poprzedzało zgon u prawie 84% chorych. W konkluzji autorzy badania podkreślają, że prewencja pozawałowej NS poprzez ograniczanie obszaru martwicy, powtórnych zawałów oraz zwrócenie uwagi na wystąpienie objawów NS może istotnie poprawić rokowanie chorych.

Błyskotliwy komentarz do omawianego artykułu napisało 3 kardiologów duńskich od lat zajmujących się NS (Møller JE, Torp-Pedersen C, Kober LVl. Is heart failure the critical warning sign for death following myocardial infarction? Eur Heart J 2008;29:833). Na wstępie podkreślają, że należy dostrzegać ciągłość pomiędzy występowaniem czynników ryzyka, rozwojem miażdżycy, przerostem mięśnia sercowego, a wystąpieniem choroby wieńcowej, niewydolności serca i ostatecznie zgonu. Pojawienie się objawów NS stanowi sygnał alarmowy świadczący o progresji pozawałowego uszkodzenia lewej komory i wysokiego ryzyka zgonu. Jednocześnie należy pamiętać, że duszność związana z obecnością NS może być następstwem wzajemnego oddziaływania wielu czynników, m.in. niedokrwienia, aktywacji neurohormonalnej, niewydolności nerek, przebudowy i przerostu mięśnia sercowego oraz zmian jego podatności. Ważne jest, aby określić, w jakim stopniu za wystąpienie objawów NS odpowiada przebyty zawał serca, a w jakim wiele innych, wymienionych wcześniej ważnych prognostycznie czynników. Od tego zależy rodzaj interwencji, która może poprawić rokowanie chorego. Jak wynika z cytowanego wyżej badania, ryzyko zgonu jest wyższe w przypadku, kiedy rozwój NS związany jest z nowym incydentem niedokrwiennym – wykazano, że wystąpienie duszności w tej grupie chorych zwiększa do prawie 90% ryzyko zgonu. Zdaniem autorów komentarza zwrócenie uwagi na występowanie typowych objawów NS u pacjentów po zawale serca pozwala na wyodrębnienie chorych wysokiego ryzyka, którzy mogliby odnieść szczególne korzyści z zastosowania wybranych interwencji, np. implantacji kardiowerterów-defibrylatorów. Teza to dyskusyjna, albowiem należy sobie zdawać sprawę z niskiej swoistości proponowanych objawów NS.

Hiperglikemia jest częstym zjawiskiem u pacjentów ze świeżym zawałem serca. Nadal nie jest rozstrzygnięte, jak optymalnie leczyć chorego z hiperglikemią w przebiegu świeżego zawału serca. W marcowym numerze Circulation opublikowano wspólne stanowisko kardiologów i diabetologów amerykańskich dotyczące postępowania w przypadku stwierdzenia hiperglikemii u chorych z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) (Deedwania P et al. Hyperglycemia and acute coronary syndrome. A scientific statement from the American Heart Association, Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2008;117:1610). Hiperglikemia w OZW może mieć charakter przejściowy, być związana ze świeżo rozpoznaną cukrzycą i wreszcie wynikać z uprzednio rozpoznanej cukrzycy. Warto podkreślić, że ryzyko wczesnego zgonu w OZW jest większe w przypadku chorych z hiperglikemią bez wywiadu cukrzycy w porównaniu do chorych z uprzednio rozpoznaną cukrzycą. Autorzy wytycznych, w przypadku trzech klinicznie wyróżnionych postaci hiperglikemii, zalecają obniżanie stężeń glukozy, jeżeli przekraczają one wartość >180mg%, za docelowe przyjmując wartości w zakresie 90-140mg%. Insulina podawana dożylnie (w połączeniu z wlewem glukozy) stanowi najwłaściwszy sposób obniżania stężeń glukozy. Należy przy tym posługiwać się określonymi algorytmami wlewu insuliny i częstości oznaczeń stężenia glukozy. U każdej osoby z nowo stwierdzoną hiperglikemią należy przeprowadzić odpowiednie badania wskazujące na obecność zaburzeń metabolicznych. Autorzy, poza monitorowaniem glikemii, proponują wykonać oznaczenie poziomu hemoglobiny glikowanej i po wypisie ze szpitala test doustnego obciążenia glukozą. Przed wypisem ze szpitala należy określić dalszy schemat terapii uprzednio rozpoznanej cukrzycy oraz nowo wykrytej cukrzycy. Wszystkim zainteresowanym postępowaniem u pacjentów z hiperglikemią w przebiegu OZW polecam wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2008 roku.

Na łamach Journal of the American Medical Association ukazał się komentarz redakcyjny postulujący zmodyfikowanie obowiązujących zaleceń dotyczących techniki resuscytacji krążeniowo-oddechowej (Diekema DJ, Climo M. Progress in resuscitation. An evolution, not a revolution. JAMA 2008;299:1188). Autorzy komentują artykuł Bobrowa i wsp., zamieszczony w tym samym numerze pisma (Bobrow BJ et al. Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2008;299:1158). Przypomnę, że wcześniej podobne postulaty zmodyfikowania wytycznych resuscytacji, towarzyszyły publikacji w ubiegłym roku wyników badania SOS-KANTO w czasopiśmie Lancet. Bobrow i wsp. przeprowadzili badanie obserwacyjne, w którym standardowy model resuscytacji zastępowali nowym, polegającym na udrożnieniu dróg oddechowych i uciskaniu mostka z częstością ok 100/min przez okres 2 minut. W tym modelu zakłada się, że w pierwszym okresie nie powinno się tracić czasu na intubację i wentylowanie chorego – same uciski mostka przy drożnych drogach oddechowych przez kilka minut zapewniają adekwatną wentylację. Należy również dążyć do jak najwcześniejszego podania adrenaliny. Wstępne badania wskazują, że taki model jest lepszy od standardowego, zapewniając pacjentom lepsze przeżycie do wypisu ze szpitala, nie zwiększając jednocześnie ryzyka wystąpienia trwałych ubytków neurologicznych.

Aktywny udział w badaniach klinicznych poprawia jakość leczenia chorych ze świeżym zawałem serca bez uniesienia ST (NSTEMI). Taki wniosek wynika z pracy Sumit Majumdar i wsp. opublikowanej w Archives of Internal Medicine (Majumdar SR et al. Better outcomes for patients treated at hospitals that participate in clinical trials. Arch Intern Med 2008;168:657). Autorzy przeanalizowali prawie 175 tysięcy chorych leczonych w 494 ośrodkach w USA z rejestru CRUSADE. Ośrodki podzielono na tercyle, w zależności od odsetka chorych z NSTEMI rekrutowanych do badań klinicznych. Jakość leczenia oceniano poprzez złożony punkt końcowy, odzwierciedlający stosowanie leczenia zgodnego z obowiązującymi zaleceniami oraz śmiertelność wewnątrzszpitalną. Z ośrodków zaplanowanych do udziału w badaniach aż 145 nie włączyło żadnego pacjenta. Szpitale o niskim odsetku włączeń pacjentów rekrutowały tylko od 0,5% do 1,4% przyjmowanych chorych z NSTEMI. Szpitale o największym odsetku włączeń rekrutowały od 3,5% do 9,7% wszystkich leczonych chorych z NSTEMI. W szpitalach nie rekrutujących odsetkowy indeks odzwierciedlający leczenie zgodne z zaleceniami wyniósł 77%, w szpitalach o niskiej rekrutacji – 78%, a w najlepiej rekrutujacych wyniósł ponad 81% (p=0,008). Podobną zależność stwierdzono też dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej. W ośrodkach nie rekrutujących wniosła ona 5,9%, w pośrednich – 4,4%, a w najlepiej rekrutujących – 3,5% (p=0,003). Uzyskane wyniki potwierdzają tezę, że ośrodki rekrutujące pacjentów do prób klinicznych zapewniają chorym lepszy standard leczenia i w konsekwencji lepsze rokowanie w porównaniu do ośrodków nie biorących udziału w badaniach klinicznych. Udział w międzynarodowych badaniach klinicznych to najlepszy sposób na wdrażanie obowiązujących standardów postępowania
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski