Nadciśnienie – kwiecień 2008

Jeszcze 100 lat temu, odsetek chorych na nadciśnienie wśród dorosłych nie przekraczał kilku procent. W bieżącym serwisie zamieściliśmy omówienie artykułu poglądowego grupy badaczy z Seattle, kierowanej przez Ricka Johnsona, którzy rozważają znaczenie poznanych mechanizmów związanych z patogenezą pierwotnego nadciśnienia tętniczego. Autorzy zastanawiają się, który z tych procesów odpowiada za stwierdzaną w ostatnich dekadach epidemię nadciśnienia, która sprawia, że ponad 30% dorosłych na świecie jest obarczonych tym czynnikiem ryzyka. Jako nefrolodzy przyczyny wszelkiego zła Autorzy doszukują się w zaburzeniach czynności nerek, m.in. są autorami koncepcji o zapalnym uszkodzeniu nerek jako podłożu sodowrażliwości nadciśnienia. Tym razem obciążają winą uszkodzenie śródbłonka w mikrokrążeniu nerek do czego może przyczyniać się aktywacja układu RAA, stres oksydacyjny, czynniki metaboliczne wśród, których przypisują też pewną rolę kwasowi moczowemu. Autorzy zwracają także uwagę na fakt, że fruktoza – popularny składnik napojów gazowanych, w badaniach in vitro wykazuje bezpośrednią toksyczność wobec komórek endotelium.

Bez wątpienia, należy zwrócić uwagę na komentarz prof. Michela Safara, do oryginalnej pracy grupy krakowskiej zamieszczonej w jednym z ostatnich numerów Hypertension. Piotr Jankowski i wsp. wykazali zależność pomiędzy ciśnieniem centralnym mierzonym bezpośrednio w aorcie a ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych w prospektywnej obserwacji pacjentów z chorobą wieńcową. Należy się cieszyć, że doniesienie polskich badaczy zyskało uznanie na arenie międzynarodowej, tym bardziej, że jak podkreśla się w komentarzu, Autorzy dostarczają kolejnych argumentów za oceną ciśnienia centralnego dla określenia ryzyka powikłań ze strony układu krążenia. Warto wspomnieć, że prędkość fali tętna, która znalazła się w ostatnich wytycznych jako zalecany wskaźnik ryzyka, wiążę się z podobnym procesem naczyniowym, który przekłada się na wzrost ciśnienia centralnego – zwiększoną sztywnością naczyń.

Pozostańmy jeszcze przy zagadnieniach związanych z patogenezą nadciśnienia tętniczego i zmian narządowych. Wiemy, że wartość ciśnienia znacząco zwiększa ryzyko zmian narządowych związanych ze starzeniem się. Niedawno cytowaliśmy odpowiednie prace, które udowadniały, że osoby z nadciśnieniem starzeją się gorzej – częściej mają zaburzenia poznawcze i mniejszą sprawność fizyczną. Komentując wyniki badania nad długością telomerów – wskaźnikiem wieku komórki a aktywnością fizyczną, Jack Guralnik zadaje pytanie o możliwość oceny „zdrowego” starzenia się prostym testem laboratoryjnym. Autor sugeruje, że takim parametrem może być pomiar stężenia cystatyny C – małego białka, którego poziom w osoczu w największym stopniu zależy od wartości przesączania kłębuszkowego. W dotychczasowych badaniach cystatyna okazuje się dobrym wskaźnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu, zwłaszcza u osób w wieku podeszłym, chociaż bez wątpienia, nie uda się opisać naszego starzenia wynikiem jednego czy nawet kilku testów.

Prawie w każdym wydaniu serwisu zamieszczamy artykuły odnoszące się do niezadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego w populacji. W bieżącym zestawieniu znalazła się praca pochodząca ze szpitali sieci Kaiser Permanentne (instytucji będącej połączeniem kasy chorych z ZOZem) stanu Kolorado w USA. Badacze analizując grupy chorych pod względem kontroli nadciśnienia i stopnia współpracy zauważyli, (co chyba nikogo nie może dziwić), że gwarantem dobrych wyników terapii jest odpowiednie postępowanie lekarza i pacjenta. Można się jedynie zastanawiać, czy powyższe stwierdzenie jest na tyle przełomowe, że wymaga aż publikacji w prestiżowym Archives of Internal Medicine ale Autor komentarza do powyższego artykułu zwraca uwagę, że metodę użytą przez badaczy można zastosować do interakcji z chorym niewspółpracującym. W publikacji wykorzystano rejestry apteczne, które odnotowują moment realizacji recepty i termin zgłoszenia się po kolejna porcje leków. Analiza takich danych pochodzących z Australii może pokazać stopień tolerancji poszczególnych grup preparatów w prawdziwym życiu. Cytowane w serwisie dane z „Realu” dowodzą, ze najlepiej tolerowane są leki hamujące układ renina-angiotensyna, i to w podobnym stopniu iACE, jak i sartany.

Cytowany już Autor komentarza proponuje wykorzystanie rejestrów aptecznych do stworzenie systemu „elektronicznego nadzoru”, który dostarczałby lekarzowi na bieżąco informacji o stopniu współpracy. W ten sposób powoli odpowiedzialność za wyniki leczenia zostanie przeniesiona na lekarzy i inny personel medyczny, który celem uzyskania gwarancji skutecznej kontroli będzie postulował wszczepianie pod skórę mikroprocesorów z nadajnikiem sygnału i analizą ruchu badanego. W ten sposób można będzie skutecznie, nadzorować regularność przyjmowania leków, zmiany stylu życia oraz przestrzegania dziesięciu przykazań.

Ze względu na ograniczanie czynników ryzyka unikamy deserów z pustymi kaloriami i dlatego na koniec serwujemy danie główne czyli komentarze dotyczące wyników badania HYVET i ONTARGET. O ile pierwsze badanie raczej wzbudza wyrazy uznania dla badaczy, którym udało się zrealizować trudne zadanie opieki nad osobami w podeszłym wieku, o tyle bardzie zróżnicowane opinie dotyczą wyników badania ONTARGET. Miało ono rozstrzygnąć, czy sartany nie są gorsze od iACE? Jedno czego możemy być pewni to, że połączenie tych leków nie daje znaczących korzyści. Natomiast nasza wiedza nie powększyła się znacząco poza znany fakt o mniejszej częstości kaszlu u chorych leczonych sartanami. Może więc trzeba się zgodzić z komentarzem w NEJM, ze iACE pozostają nadal niepokonane?
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong