Diabetologia – marzec 2008

W marcu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group: „Relationship of A1C to glucose concentrations in children with type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 3, 381 – 385.
2. Fuki M., Tanaka M., Hasegawa G., Yoshikawa T., Nakamura N.: „Association between serum bioavailable testosterone concentration and the ratio of glycated albumin to glycated hemoglobin in men with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 3, 397 – 401.
3. Lopez X., Castells M., Ricker A., Velazquez E.F., Mun E., Goldfine A.B.: “Human insulin analog-induced lipoatrophy”, Diabetes Care, 2008, 31, 3, 442 – 444.
4. Pani L.N., Nathan D.M., Grant R.W.: “Clinical predictors of disease progression and medication initiation in untreated patients with type 2 diabetes and A1C less than 7%”, Diabetes Care, 2008, 31, 3, 386 – 390.
5. Williams C.J., Fargnoli J.L., Hwang J.J., Van Dam R.M., Blackburn G.L., Hu F.B., Mantziris C.S.: “Coffee consumption is associated with higher plasma adiponectin concentrations in women with or without type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 3, 504 – 507.
6. Tershakovec A.M., Keane W.F., Zhang Z., Lyle P.A., Appel G.B., McGill J.B., Parving H.H., Cooper M.E., Shahinfar S., Brenner B.M.: “Effect of LDL cholesterol and treatment with losartan on and-stage renal disease in the RENAAL Study”, Diabetes Care, 2008, 31, 3, 445 – 447.
7. Voorham J., Haaijer-Ruskamp F.M., Stolk R.P., Wolffenbuttel B.H.R., Denig P.: “Influence of elevated cardiometabolic risk factor levels on treatment changes in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 3, 501 – 503.
8. Ziegler D., Rathmann W., Dickhaus T., Meisinger C., Mielck A.: “Prevalence of polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy”, Diabetes Care, 2008, 31, 3, 464 – 469.
9. Olsson G.M., Hulting A.L., Montgomery S.M.: “Cognitive function in children and subsequent type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 3, 514 – 516.

Ad.1. HbA1c jest najbardziej wiarygodnym parametrem kontroli metabolicznej cukrzycy. Pomimo bardzo szerokiego stosowania tego wskaźnika do dzisiaj nie poznano w pełni zależności pomiędzy nim a glikemią. Glikacja nieenzymatyczna HbA jest wynikiem podwyższonego stężenia glukozy we krwi w czasie życia erytrocytów. Część naukowców uważa, że wyższe stężenia glukozy szybciej prowadzą do wzrostu HbA1c aniżeli niższa glikemia do obniżenia stężenia tego parametru. Inni z kolei są zdania, iż glikemia poposiłkowa w większym stopniu niż glikemia na czczo wpływa na wartość HbA1c. Inni badacze nie potwierdzili jednak tej zależności. Wzrostowi HbA1c o 1% towarzyszy średni wzrost glikemii o 19 – 36 mg/dl.

Skąd tak rozbieżne wyniki?
Otóż, glikemia jest badana tylko w pewnych punktach czasowych, kilkakrotnie w ciągu dnia. Uzyskane wartości mogą zatem różnić się znacząco od wartości średnich. Ponadto, glikacja hemoglobiny w 69% jest zdeterminowana genetycznie. Oznacza to, że tylko w 31% jest ona zależna od glikemii.

Grupa badaczy z Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group w pracy pt.: „Relationship of A1C to glucose concentrations in children with type 1 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 3, 381 – 385 podjęła próbę określenia zależności pomiędzy średnią glikemią na czczo, a wartością HbA1c u osób z cukrzycą typu 1. Autorzy do badania zakwalifikowali 48 chorych na cukrzycę typu 1, u których przez 112 godzin/tydzień w pierwszych trzech miesiącach badania, i przez 115 godzin/tydzień w kolejnych trzech miesiącach, przy użyciu czujnika Nawigator, określano glikemię. Jednocześnie przed, oraz 3 i 6 miesięcy później określano wartość HbA1c.

Autorzy wykazali, że wzrostowi wartości HbA1c o 1% towarzyszy średni wzrost glikemii o 18 mg/dl. Wykazano również indywidualne różnice pomiędzy badaniami. Nie wykazano natomiast zależności pomiędzy wahaniami glikemii a zmianami HbA1c. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wnioskują, iż HbA1c ściśle koreluje ze średnią glikemią w czasie obserwacji.

Bardzo ciekawa praca, dająca niezwykle jasną odpowiedź na pytanie, jaka jest zależność pomiędzy HbA1c a glikemią. Zachęcam do lektury.

Ad.2. Testosteron zwiększa erytropoetynę, zaś terapia zastępcza z zastosowaniem testosteronu prowadzi do wzrostu stężenia hemoglobiny. Ponadto, spadek testosteronemii z wiekiem prowadzi do zmniejszenia erytropoezy. Wykazano również, że mężczyźni z hipogonadyzmem lub stosujący leki przeciw androgenne charakteryzują się występowaniem niedokrwistości. Z drugiej strony wpływ biodostępnego testosteronu na stężenie hemoglobiny nie był dotychczas badany u chorych na cukrzycę typu 2.

U chorych na cukrzycę typu 2 stężenie hemoglobiny glikowanej oraz stężenie glikowanych albumin jest stosowany do oceny wyrównania metabolicznego. Ocena HbA1c wskazuje nam średnią glikemię w 2 – 3 miesiącach, podczas gdy ocena stężenia glikowanych albumin w 2 tygodniach. Jednakże na stężenie glikowanych albumin nie ma wpływu niedokrwistość i genetyczne anomalia hemoglobiny. Wydaje się zatem, że określenie HbA1c u mężczyzn z hipogonadyzmem nie jest dobrym parametrem.

Autorzy Fuki M., Tanaka M., Hasegawa G., Yoshikawa T., Nakamura N. w pracy pt.: „Association between serum bioavailable testosterone concentration and the ratio of glycated albumin to glycated hemoglobin in men with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 3, 397 – 401 ocenili zależność pomiędzy biodostępnością testosteronu a stosunkiem glikowanych albumin do hemoglobiny glikowanej u mężczyzn dotkniętych cukrzycą typu 2.

Autorzy przebadali 222 kolejnych chorych na cukrzycę typu 2. Przebadali również zależność pomiędzy stosunkiem glikowanych albumin (GA) do glikowanej hemoglobiny (HbA1c), a wiekiem, BMI i nasileniem mikroangiopatii.
Średni stosunek GA/HbA1c wynosił 2,94. Średnie stężenie biodostępnego testosteronu korelowało dodatnio ze stężeniem hemoglobiny oraz ujemnie z GA/HbA1c.

Autorzy wykazali, że niezależnymi determinantami stężenia hemoglobiny są: stężenie testosteronu, wiek, BMI, ciśnienie skurczowe oraz stężenie cholesterolu. Na podstawie tych wyników autorzy doszli więc do wniosku, że u mężczyzn z hipogonadyzmem wzrost HbA1c jest niedoszacowany. Często dziwi nas dlaczego, pomimo niskich wartości HbA1c dochodzi do progresji powikłań cukrzycy. Wynikać to może w tej sytuacji z niedoszacowania wartości HbA1c. Warto zwrócić na to uwagę.

Ad.3. Autorzy Lopez X., Castells M., Ricker A., Velazquez E.F., Mun E., Goldfine A.B. w pracy pt.: “Human insulin analog-induced lipoatrophy” która ukazała się w Diabetes Care, 2008, 31, 3, 442 – 444 za cel postawili sobie charakterystykę patofizjologiczną lipoatrofii indukowanej podawanej ludzkich analogów insulinowych.
Autorzy przeprowadzili badania immunologiczne wycinków skórnych oraz badania surowicy u chorych na cukrzycę typu 1, u których wystąpiły zmiany o charakterze hipoatrofii.
Autorzy wykazali, że u osób z lipoatrofią występują w tkance podskórnej nacieki komórek tucznych charakteryzujących się obecnością ziarnistości chymazododatnich i tryptazododatnich.

Autorzy podawali chorym miejscu zmian otroficznych kromolon sodowy (2 razy dziennie). Autorzy wykazali, że nie pojawiają się nowe ognista otroficzne, zaś u 415 badanych doszło do poprawy w miejscach zmian poprzednio opisanych.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wnioskują, że u niektórych chorych po podaniu analogów insuliny ludzkiej dochodzi do rozwoju zmian o charakterze lipoatrofii. Autorzy wykazali także, że podaż kromolanu sodowego może zapobiec powstawaniu nowych zmian z jedne strony, z drugiej zaś może prowadzić do cofania się już rozwiniętych zmian.

Bardzo ciekawe doniesienie z uwagi na informacje pozwalające na wykrywanie zmian o charakterze lipoatrofii u chorych stosujących analogii ludzkiej insuliny oraz możliwość zapobiegania i leczenia tych zmian.

Ad.4. W badaniu UKPDS wykazano, że rozpoczęcie wczesnego leczenia może spowolnić progresję powikłań u chorych na cukrzycę typu 2. W praktyce prywatnej gro chorych na cukrzycę typu 2 jest na początku leczonych bez zastosowania środków farmakologicznych. Tym niemniej cukrzyca typu 2 jest chorobą progresywną.

Autorzy Pani L.N., Nathan D.M., Grant R.W. pracy pt.: “Clinical predictors of disease progression and medication initiation in untreated patients with type 2 diabetes and A1C less than 7%” (Diabetes Care, 2008, 31, 3, 386 – 390) postanowili wyjaśnić jakie czynniki wpływają na progresję cukrzycy (wzrost HbA1c z wartości < 7% do wartości >= 7%)
Zbadano 5804 chorych na cukrzycę typu 2 przynajmniej dwa razy w okresie między czerwcem 2005r., a czerwcem 2006r. W szczególności przeanalizowano 705 chorych na cukrzycę typu 2 wyjściowo z HbA1c < 7% nie biorących doustnych leków przeciwcukrzycowych. U 200 z nich stwierdzono wzrost HbA1c do >= 7%. Przeanalizowano jakie czynniki biorą w tym udział.
W korelacji wieloczynnikowej autorzy wykazali, że ryzyko progresji zależy od wyjściowego HbA1c, młodego wieku zachorowania i masy ciała. Autorzy wykazali również, że każdej dekadzie życia towarzyszy spadek progresji o 15%. Wzrost masy ciała o 1kg natomiast powoduje zwiększenie o 4% ryzyka progresji choroby.

Z przeprowadzonych badań wynika więc, że ryzyko progresji cukrzycy typu 2 wzrasta wraz ze wzrostem masy ciała, a także u osób młodych i u osób z wyjściowo wyższym HbA1c.
Wyniki prezentowane w pracy dają powody do zastanowienia się na tą kwestią.

Ad.5. Ogromne zainteresowanie wzbudza wpływ spożycia kofeiny na ryzyko rozwoju cukrzycy. Bardzo ciekawym zagadnieniem jest również znalezienie odpowiedzi na pytanie, jak kofeina wpływa na stężenie markerów stanu zapalnego.
Autorzy Williams C.J., Fargnoli J.L., Hwang J.J., Van Dam R.M., Blackburn G.L., Hu F.B., Mantziris C.S. w pracy pt.: “Coffee consumption is associated with higher plasma adiponectin concentrations in women with or without type 2 diabetes”, która ukazała się w Diabetes Care, 2008, 31, 3, 504 – 507 zadali sobie pytanie, czy “dobroczynny” wpływ kofeiny na parametry metaboliczne może być zależny od indukowanego przez nią wzrostu stężenia adiponektyny.

Badaniem objęto 982 kobiety cierpiące z powodu cukrzycy typu 2 oraz 1058 kobiet nie chorujących na cukrzycę typu 2 bez rozwiniętych powikłań ze strony układu sercowo – naczyniowego.
Autorzy wykazali, że kobiety z, lub bez cukrzycy pijące dziennie 4 lub więcej filiżanek kawy mają znacznie wyższe stężenie adiponektyny w porównaniu do niepijących regularnie kawy. Stężenie to i kobiet chorujących na cukrzycę wynosiło odpowiednio 7,7 i 6,1 mikro g/dl, zaś u kobiet nie chorujących na cukrzyce odpowiednio 15,0 i 13,2 mikro g/dl. Autorzy potwierdzili w ten sposób wcześniejsze wyniki badań, w których wykazano ujemną korelację pomiędzy spożyciem kawy, a markerami stanu zapalnego takimi jak CRP oraz TNF-alfa. Z przeprowadzonych badań wynika, że spożycie kofeiny (poprzez spożycie kawy) wiąże się ze wzrostem stężenia adiponektyny oraz obniżeniem stężenia innych markerów stanu zapalnego.

Bardzo ciekawe doniesienie.

Ad.6. U 60% chorych z przewlekłą chorobą nerek występują zaburzenia gospodarki lipidowej. Wykazano, że wzrostowi stężenia cholesterolu LDL towarzyszy przyspieszona progresja przewlekłej choroby nerek.. Nie dotyczy to jednak osób z prawidłową czynnością nerek. Leczeniu polegającym na obniżeniu albuminurii towarzyszy jednoczesne spowolnienie progresji przewlekłej choroby nerek oraz obniżenie stężenia lipidów. Ciekawym odkryciem byłoby znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy samo leczenie obniżające stężenie lipidów spowalnia progresję przewlekłej choroby nerek.

Autorzy Tershakovec A.M., Keane W.F., Zhang Z., Lyle P.A., Appel G.B., McGill J.B., Parving H.H., Cooper M.E., Shahinfar S., Brenner B.M. w pracy pt.: “Effect of LDL cholesterol and treatment with losartan on end-stage renal disease in the RENAAL Study” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 3, 445 – 447 za cel postawili sobie określenie zależności pomiędzy stężeniem cholesterolu i albuminurią wyjściowo i po jednym roku leczenia losartanem u 1513 chorych na cukrzycę typu 2 z nefropatią (RENAAL Study). Ostatecznie do badania włączono 1061 chorych. Autorzy podzielili badanych na grupę leczonych lostartanem oraz leczonych placebo. Chorym zalecono ograniczenie spożycia białka i soli w diecie. Chorzy nie otrzymali natomiast zaleceń dotyczących leczenia zaburzeń lipidowych.

Autorzy wykazali wyjściowo wprost proporcjonalną zależność pomiędzy stężeniem LDL – cholesterolu, a albuminurią. Spadek stężenia LDL – cholesterolu i albuminurii był znamiennie większy w grupie leczonych losartanem. Spadek albuminurii był wyższy u osób z wyjściowym LDL – cholesterolem < 3,1 mmol/l. Autorzy wykazali zależność wprost proporcjonalną między zmianami w stężeniu LDL – cholesterolu, a zmianami albuminurii. Autorzy dochodzą do wniosku, że obniżenie stężenia LDL – cholesterolu wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju krańcowej niewydolności nerek. Tym niemniej, obniżenie stężenia LDL – cholesterolu w głównej mierze jest zależne od redukcji albuminurii. Ad.7. Towarzystwa Diabetologiczne w wielu krajach przygotowują wytyczne, które maja na celu zapobieganie rozwojowi cukrzycy oraz jej późnym powikłaniom. Przygotowane opracowania są bardzo często trudne do realizacji. Autorzy Voorham J., Haaijer-Ruskamp F.M., Stolk R.P., Wolffenbuttel B.H.R., Denig P. w pracy pt.: “Influence of elevated cardiometabolic risk factor levels on treatment changes in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 3, 501 – 503 ocenili wyrównanie czynników ryzyka progresji cukrzycy u chorych leczonych przez lekarzy podstawowej opieki medycznej w Holandii. Autorzy badaniem objęli 3029 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych przez lekarzy POZ. Badani obserwowani byli przez okres jednego roku. Autorzy wykazali, że wyjściowo stosowano u nich: leki obniżające ciśnienie, leki wpływające na gospodarkę lipidową i leki obniżające glikemię odpowiednio w 63%, 31% i 80% przypadków. Bez leczenia pomimo wysokich wartości ciśnienia, występowania zaburzeń gospodarki lipidowej i węglowodanowej pozostało odpowiednio 58%, 71% i 21% chorych. Po roku obserwacji leczenia przeciwcukrzycowego, przeciwlipidowego i hipoglikemizującego rozpoczęto u odpowiednio 22%, 16% i 36% chorych. Pomimo leczenia złe wyrównanego ciśnienia tętniczego stwierdzono u 52%, złe wyrównanie zaburzeń lipidowych u 81%, oraz złe wyrównanie gospodarki węglowodanowej u 43% chorych. Autorzy wnioskują więc, że pomimo niedostatecznego wyrównania w/w zaburzeń lekarze POZ nie podejmowali decyzji o intensyfikacji leczenia. Satysfakcjonowały ich uzyskane wyniki mocno odbiegające od zaleceń. Ad.8. 54/100.000 osób zapada rocznie na neuropatię cukrzycową. Neuropatia jest częstym schorzeniee neurologicznym. Tymczasem nasza znajomość patogenezy obwodowej neuropatii czuciowej oraz ruchowo – czuciowej nie jest najlepsza. Wiele badań opisuje zapadalność i chorobowość z jej powodu nie traktując jednak o jej patogenezie. W najnowszych badaniach wykazano, że polineuropatia występuje u 8 – 54% chorych na cukrzycę typu 1 oraz u 13 – 46% chorych na cukrzycę typu 2. Poza różnicami rasowymi przyczyną tak dużych rozbieżności jest stosowanie różnych testów diagnostycznych charakteryzujące polineuropatię. Wykazano natomiast, że częstość incydentów neuropatii wzrasta z wiekiem, czasem trwania cukrzycy, stopniem kontroli metabolicznej oraz często związana jest z występowaniem u chorych nefropatii i retinopatii cukrzycowej. Autorzy Ziegler D., Rathmann W., Dickhaus T., Meisinger C., Mielck A. w pracy pt: “Prevalence of polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy” opublikowanej na łamach Diabetes Care, 2008, 31, 3, 464 – 469 ocenili chorobowość z powodu polineuropatii oraz czynniki ryzyka wystąpienia neuropatii u chorych na cukrzycę, u chorych z nieprawidłową glikemią na czczo (IGF), u chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy (IGT) oraz u osób zdrowych. Badaniem objęto 195 chorych na cukrzycę, oraz 198 osób z grupy kontrolnej. Spośród osób z grupy kontrolnej 23,2% miało nieprawidłową tolerancję glukozy, 35,9% nieprawidłową glikemię na czczo, zaś pozostali mieli prawidłową tolerancję glukozy. U chorych na cukrzycę neuropatia występowała u 28% chorych; u 13% chorych z IGT, u 11,3% chorych z IGF oraz u 7,4% osób zdrowych. Niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju neuropatii były: wiek, obwód talii, cukrzyca. U chorych na cukrzycę niezależnymi czynnikami rozwoju polineuropatii były: wiek, obwód talii oraz choroba naczyń obwodowych. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy wnioskują, że występowanie IGT i IGF zwiększa ryzyko wystąpienia neuropatii cukrzycowej. Na jej rozwój w szczególności wpływ ma również otyłość. Polecam lekturze. Ad.9. U dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 może dochodzić do zaburzeń czynności poznawczych. Dużo mniej wiadomo natomiast na temat zaburzeń poznawczych u osób z rozpoznaną cukrzycą typu 2 w wieku dziecięcym. Autorzy Olsson G.M., Hulting A.L., Montgomery S.M. w swojej pracy pt.: “Cognitive function in children and subsequent type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 3, 514 – 516 zbadali czynności poznawcze w tejże grupie chorych. Badaniem objęto grupę 9113 osób urodzonych w 1958 roku. Autorzy wykazali, że 69 dzieci rozwinęło cukrzycę typu 2. Zaburzenia czynności poznawczych występowały u 33%, z kolei zaburzenia rozumienia tekstu czytanego stwierdzono o 42% osób na wiele lat przed ujawnieniem cukrzycy typu 2. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy doszli do wniosku, iż zaburzenia czynności poznawczych występują już wiele lat przed rozwojem klinicznie jawnej cukrzycy typu 2. Przyczyny tego stanu nie są jednak znane. Należy podejrzewać, iż mogą w procesie tym uczestniczyć nierozpoznane zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Ciekawe doniesienie. Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach