Psychiatria – marzec 2008

Niniejsze omówienie składa się z części dotyczącej depresji i choroby niedokrwiennej, części dotyczącej terapii depresji, również w kontekście zaburzeń lękowych oraz części ogólnopsychiatrycznej. W artykule opublikowanym na stronie internetowej American Journal of Psychiatry (przed oficjalnym drukiem czyli tzw. „e-pub ahead of print”) badacze brytyjscy (Surtees i wsp.) przedstawiają wyniki badania na temat związku depresji, w tym jej przebiegu klinicznego, z umieralnością z powodu choroby niedokrwiennej serca. Było to badanie kohortowe 8261 mężczyzn i 11388 kobiet w wieku 41-80 lat, u których na początku nie występowały objawy choroby niedokrwiennej serca, objętych obserwacją prospektywną w ramach programu EPIC (European Prospective Investigation Into Cancer). W latach 1996-2000 u osób tych przeprowadzono ocenę sytuacji psychospołecznej za pomocą kwestionariusza Health and Life Experiences Questionnaire. W skład tego kwestionariusza wchodzi skala samooceny objawów depresji (wg kryteriów DSM-IV), którą wykorzystano do oceny występowania depresji w ciągu ostatniego roku (12 month prevalence). Obserwacją objęto 162 974 osobo-lat (średni okres katamnezy wynosił 8,5 roku). Na dzień 31 lipca 2006 odnotowano w badanej populacji 274 zgony z powodu choroby niedokrwiennej serca. Osoby, u których stwierdzano depresję w okresie roku przed rozpoczęciem badania miały 2,7-krotnie większe ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca w porównaniu z pozostałymi osobami. Na ryzyko to nie wpływały takie czynniki, jak wiek, płeć, palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze krwi, cholesterol, aktywność fizyczna, indeks masy ciała, klasa społeczna, nadużywanie alkoholu czy stosowania leków przeciwdepresyjnych. Jeżeli chodzi o czynniki związane z depresją, to okazało się, że najsilniejszy związek występuje z niedawno przebytym epizodem depresji. Autorzy konkludują, że wyniki ich badania potwierdzają wielokrotnie uprzednio wykazywane zjawisko roli depresji, jako niezależnego czynnika ryzyka zwiększonej śmiertelności z powodu choroby wieńcowej.

W pewnej opozycji do powyższego artykułu znajduje się doniesienie, którego autorami są Johan Denollet i Susan Pedersen z uniwersytetu w Tilburgu (Holandia) zamieszczone w Archives of Internal Medicine 2008, 168, 431. Pierwszy autor tego artykułu zaproponował przed kilkoma laty typ osobowości D (distressed), jako mogącej mieć znaczenie patogenetyczne w odniesieniu do choroby niedokrwiennej serca. W omawianym badaniu podjęto się próby sprawdzenia, w jakim stopniu osobowość typu D i objawy depresji wpływają na rokowanie w chorobie wieńcowej. Badaniem objęto 337 chorych (w tym 297 mężczyzn), których obserwowano przez okres 5 lat. Na początku badania 156 pacjentów (46%) wykazywało objawy złego samopoczucia emocjonalnego (distresu). Wśród nich 55 (30%) miało objawy zarówno depresji, jak i osobowości D, 43 (28%) miało objawy osobowości D, a 58 (37%) miało objawy depresji. W ciągu 5 lat obserwacji u 46 chorych (14% ogółu) wystąpiło tzw. poważne wydarzenie sercowe (major adverse cardiac event – MACE). Częstość tych wydarzeń była istotnie wyższa u osób z objawami depresji w porównaniu z grupą bez takich objawów oraz z osobowością typu D w porównaniu z pozostałymi pacjentami. Po zastosowaniu analizy wieloczynnikowej okazało się jednak, że osobowość typu D w znacznie większym stopniu niż objawy depresji zwiększała ryzyko wystąpienia nagłej śmierci sercowej, zawału mięśnia sercowego oraz poważnych wydarzeń sercowych (MACE). Autorzy uważają, że mimo pewnego związku między osobowością typu D, a depresją należy uznać tę osobowość jako niezależny czynnik zwiększonego ryzyka MACE i innych powikłań u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.

W artykule redakcyjnym marcowego numeru American Journal of Psychiatry (2008, 165, 297) Dr Craig Nelson z University of California w San Francisco komentuje rezultaty badania STAR*D, z których wynika, że efekty terapeutyczne leków przeciwdepresyjnych są istotnie gorsze w depresji z towarzyszącymi zaburzeniami lękowymi. Depresję „lękową” definiowano na podstawie odpowiedniej liczby punktów w itemach lęk i somatyzacja w skali depresji Hamiltona. W I części tego badania, w której brało udział 2876 pacjentów wykazano, że poprawa po 12-tygodniowym leczeniu citalopramem wystąpiła u 52,8% pacjentów z depresją bez nasilonych objawów lęku, a tylko u 41,7% chorych z depresją „lękową”. Wyższe poziomy lęku związane były również z większą częstością i nasileniem objawów ubocznych oraz większym odsetkiem osób, które wypadły z badania (odpowiednio 19,2% i 14,6%). Niektórzy uważają, że może to stanowić argument za uznaniem depresji lękowej za odrębny podtyp depresji.

Autor „edytorialu” jest jednak sceptyczny wobec takiego poglądu przytaczając wyniki wielu badań, w tym również o charakterze meta-analiz. W większości badań dotyczących skuteczności leków trójpierścieniowych nie stwierdzano różnic, jeżeli chodzi o depresję z objawami lęku. W badaniach leków przeciwdepresyjnych drugiej generacji tylko w 2 z 6 z nich wykazano mniejszą skuteczność w depresjach „lękowych”. Natomiast 3 meta-analizy, w których objawy lęku definiowano, podobnie, jak w STAR*D, na podstawie wskaźników lęku i somatyzacji w skali Hamiltona, nie wykazały istotnych różnic. Badanie porównujące różne SSRI i bupropion przy zastosowaniu takiej samej metody nie wykazały istotnej różnicy w zakresie reakcji na te leki u chorych z mniejszym i większym nasileniem lęku. Jako przyczynę wyników STAR*D autor upatruje w doborze do tego projektu typowych pacjentów spotykanych w lecznictwie ambulatoryjnym, czyli z często towarzyszącymi objawami i zespołami lękowymi. Zespoły takie zwykle stanowią kryterium wykluczające udział w kontrolowanych badaniach klinicznych depresji.

W jednym z ostatnich numerów Journal of Psychiatry and Neuroscience (2008, 33, E1) ukazał się komentarz dr Simona Younga z uniwersytetu w Montrealu na temat zastosowania kwasów tłuszczowych omega-3 w leczeniu depresji. Większość badań wskazuje na korzystne działanie dużych dawek kwasu eikozopentaenowego (EPA) oraz kwasu dokozaheksaenowego (DHA) jako dodatek do leków przeciwdepresyjnych. Nie ma natomiast przekonywujących danych dotyczących ich zastosowania jako monoterapii w ostrym epizodzie depresji lub zapobieganiu nawrotom. Ostatnio zagadnienie to zostało omówione również w piśmiennictwie polskim (Krawczyk i Rybakowski, Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii 2007, 23, 101).

Tematyki ogólnopsychiatrycznej dotyczy artykuł redakcyjny jednego z ostatnich numerów British Journal of Psychiatry (2008, 192, 164) na temat optymalnej długości hospitalizacji psychiatrycznej, który napisały dwie badaczki francuskie Delphine Capdevielle i Karen Ritchie. W ostatnich latach w większości krajów istnieje tendencja do maksymalnego skrócenia długości hospitalizacji psychiatrycznej i redukcji psychiatrycznych łóżek szpitalnych. Pojawiają się jednak prace wskazujące, że nadmierne skrócenie hospitalizacji może przyczynić się do zwiększenia liczby samobójstw i wyraźnego wzrostu ponownych przyjęć. Istotnym elementem warunkującym czas hospitalizacji jest również stan psychiatrycznej opieki środowiskowej. Autorki konkludują, że krótkotrwała hospitalizacja (do 2 tygodni) może być korzystna tylko dla niektórych pacjentów, u których można konkretnie zaplanować tryb leczenia poszpitalnego. Jak wykazały badania, u 50% hospitalizowanych chorych psychiatrycznych istnieją uzasadnione wskazania do pobytu w szpitalu przekraczającego miesiąc. Wydaje się, że na tym tle rodzime zalecenia dotyczące refundacji przez NFZ kosztów hospitalizacji psychiatrycznej w zależności od jej długości wyglądają bardzo sensownie.

W drugim artykule redakcyjnym marcowego numeru American Journal of Psychiatry (2008, 165, 306), Jerald Block proponuje rozważenie włączenia do V wersji amerykańskiego podręcznika diagnostycznego DSM nowej jednostki chorobowej, jaką jest „uzależnienie od Internetu” (Internet addiction). Uzależnienie od Internetu znalazłoby się w grupie spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Wyróżnić można trzy podtypy dotyczące odpowiednio gier, seksu i korespondencji, spełniające następujące kryteria diagnostyczne: 1) nadmierne używanie; 2) objawy abstynencyjne w razie niedostępności komputera; 3) tolerancję związaną z wydłużeniem spędzanego czasu i dążeniem do coraz lepszego wyposażenia komputera; 4) negatywne następstwa w zakresie funkcjonowania rodzinnego i społecznego. W krajach Dalekiego Wschodu (Korea Południowa, Chiny) zjawisko przybrało rozmiary epidemii. W Korei Południowej, po serii zgonów w kawiarenkach internetowych uzależnienie od Internetu uznane zostało za ogólnokrajowy problem zdrowotny. W roku 2006 oceniono, że leczeniem tego uzależnienia należałoby objąć w tym kraju około 210 tys. dzieci i młodzieży: u około 80% istnieją wskazania do leczenia farmakologicznego, a około 20% wymaga hospitalizacji. Autor postuluje, aby przed włączeniem uzależnienia do Internetu do DSM-V, mającego się ukazać w 2011 lub 2012 roku, warto dokonać rzetelnych badań epidemiologicznych tego zjawiska w USA. Wydaje się, że problem ten narasta również w naszym kraju i warto byłoby się nim zająć w ramach lecznictwa psychiatrycznego.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski