Nadciśnienie – marzec 2008

Zakłada się, że kraje „nowej” Unii potrzebują co najmniej kilkunastu lat aby dogonić poziomem życia przedstawicieli „starej piętnastki”. Powyższe stwierdzenie odnosi się nie tylko do wielkości dochodów, rozwoju infrastruktury ale także długości życia i ryzyka najczęściej występujących chorób, z chorobami układu krążenia na czele. Okazuje się jednak, że także w obrębie krajów „starej unii” sytuacja epidemiologiczna ulega zmianom i to niekoniecznie w pożądanym kierunku. Ostatnia zdrowotna mapa Europy wskazuje, że część regionów z basenu Morza Śródziemnego niekorzystnie odbiega od swoich sąsiadów. Autorzy cytowanego opracowania główną przyczynę różnic widzą nie tylko w odmiennych stylach życia ale także w jakości i dostępności opieki medycznej (European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehm604).

Jedną z metod wyrównania różnic regionalnych są wytyczne prewencji opracowane przez Fourth Joint Task Force. Ich komentatorzy i autorzy jednocześnie (Journal of Hypertension 2008, 26:157–160) podkreślają, że znaczenie zaleceń wiąże się z ich powszechnym wprowadzeniem do praktyki lekarskiej. Dlatego zwracają uwagę na zwięzłość i prostotę, uwzględnienie innych grup zawodów medycznych w ich implementacji, zróżnicowanie geograficzne ryzyka, znaczenie cukrzycy, płci oraz wczesnych wskaźników uszkodzenia narządów, ze szczególnym wskazaniem na łagodną niewydolność nerek.

Czynnikiem, który czyni się szczególnie związanym z redukcją ryzyka jest dieta śródziemnomorska, a zwłaszcza jej 2 podstawowe składniki: wino i oliwa. Badacze greccy analizowali wpływ tych 2 produktów na zachowanie się ściany tętnic u zdrowych ochotników (Journal of Hypertension 2008, 26:186–187) . Autorzy założyli, że korzystny wpływ na właściwości mechaniczne oceniane tonometrią aplanacyjną, może być pośrednim wskaźnikiem ochronnego działania na naczynia. W oryginalnej pracy, największe zmiany w analizie fali tętna obserwowano przy stosowaniu czerwonego wina, jak należy sądzić – pochodzącego z krajowych winnic. Bez wątpienia, wina greckie reprezentują odpowiednią jakość i można je śmiało polecić nawet wybrednym koneserom (np. z regionu Nemea). Czy również argumenty naukowe przemawiają za ich stosowaniem? Trzeba pamiętać, że ryzyko marskości wzrasta znacząco przy spożyciu 2 butelek wina na tydzień. Z drugiej strony, dlaczego w dobie badań wieloośrodkowych nie prowadzi się takich prób klinicznych w Polsce?

Jednym z efektów diety śródziemnomorskiej jest wzrost stężenia HDL cholesterolu, z czym wiąże się jej prozdrowotny wpływ. Tymczasem w ostatnim czasie pojawiły się głosy wątpiące w korzyści wynikające z podnoszenia stężenia HDL cholesterolu poprzez farmakoterpię. Badania z zastosowaniem torcetrapibu i rimonabantu nie wskazują wpływu tych środków znacząco zwiększających stężenie HDL cholesterolu na progresję miażdżycy (ILLUMINATE, STRADIVARIUS), brak także jednoznacznie pozytywnych danych z prac nad zastosowaniem fibratów (FIELD). Postuluje się, że wzrost stężenia HDL cholesterolu wywołany farmakoterapią nie wiąże się z modyfikacją ryzyka sercowo-naczyniowego a obserwowana w badaniach epidemiologicznych zależność pomiędzy wartością HDL a chorobami układu krążenia może wynikać ze współistniejących innych czynników o „prawdziwym” działaniu ochronnym. Niewątpliwie więcej dowiemy się po zakończeniu badania AIM HIGH, w którym pacjenci z cukrzycą otrzymują terapię statyną samą lub w połączeniu z niacyną. Lek ten bowiem w największym stopniu wpływa na stężenie HDL-cholesterolu. Dotychczasowa analiza przebiegu badania (interim anlysis) nie wskazuje na zwiększone zagrożeniu zgonem i innymi powikłaniami.

Tym bardziej należy podkreślić korzyści związane ze stosowania statyn u pacjentów z cukrzycą co podsumowuje ostatnia metaanaliza zamieszczona w Lancecie (Lancet 2008; 371: 117.25). Bez wątpienia statyny są preparatami pierwszego wyboru u chorego z dyslipidemią towarzyszącą cukrzycy. Ale dane, które przytaczają autorzy opracowania (np. negatywne wyniki badania 4D, ASPEN) mogą sugerować, że nie znamy jeszcze pełnej prawdy o statynach. Przykładowo, ostatnio sugeruje się, że mogą hamować transport dokomórkowy glukozy przez swoiste białka transportujące. Czyli – z jednej strony zwiększają ryzyko cukrzycy ale gdy już powstanie chronią przed jej konsekwencjami?

Zatem jeśli HDL cholesterol nie jest dobrym wskaźnikiem ryzyka to czy mamy na horyzoncie nowe, nieklasyczne markery? W prezentowanej w bieżącym serwisie debacie eksperci spierają się o ich przydatność skupiając się na znaczeniu stężenia CRP. Nie podejmując się być stroną w tej dyskusji chcę tylko zwrócić uwagę na fakt, że w Polsce ponad połowa dorosłych ma stany zapalne przyzębia, liczne ubytki i fatalną higienę jamy ustnej. Osobiście, nie zlecam swoim pacjentom pomiaru CRP dla oceny odległego ryzyka sercowo-naczyniowego.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong