Kardiologia – marzec 2008

Niewątpliwie największym wydarzeniem kardiologicznym ostatniego miesiąca był coroczny kongres American College of Cardiology. Kongres, który odbył się na przełomie marca i kwietnia w Chicago przyniósł wiele interesujących i zaskakujących wyników wieloośrodkowych badań kardiologicznych, na które z niecierpliwością oczekiwała cała społeczność kardiologiczna. W największym badaniu ON TARGET okazało się, że agresywna blokada układu RAA kombinacją ramiprilu z telmisartanem nie ma przewagi nad monoterapią ramiprilem lub telmisartanem w populacji pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (pacjenci z chorobą wieńcową, po udarze mózgu, miażdżycą tętnic kończyn dolnych oraz cukrzycą typu 2 z czynnikami ryzyka, a więc te same kryteria włączenia jak w badaniu HOPE) z zachowaną funkcją skurczową lewej komory. To zaskoczenie, bo spodziewaliśmy się, że podwójna blokada układu RAA powinna przełożyć się na lepsze rokowanie tej grupy chorych. Tymczasem więcej działań niepożądanych, włącznie z koniecznością stosowania dializ obserwowano w grupie leczenia skojarzonego. Drugi, nie mniej istotny wniosek z badania ON TARGET, to fakt że telmisartan jest równie skuteczny jak ramipril, przy mniejszej ilości działań niepożądanych. ON TARGET będzie z pewnością dalej „żywo” komentowane w miarę jak szczegółowe analizy tego badania będą publikowane.

Nie mniej dużo emocji i komentarzy wywołało 40-krotnie mniejsze pod względem liczby włączonych pacjentów w porównaniu do badania ON TARGET badanie ENHANCE. Przypomnę, że w badaniu ENHANCE oceniano wpływ połączenia ezetimibu 10mg (leku zmniejszającego wchłanianie cholesterolu z jelit) z dużą dawką simwastatyny 80mg w porównaniu do 80mg simwastatyny na grubość kompleksu błona wewnętrzna-środkowa tętnicy szyjnej u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią. Pomimo dodatkowego obniżenia stężenia frakcji LDL cholesterolu o ok. 20% oraz stężenia hs-CRP w grupie leczenia skojarzonego, nie obserwowano istotnych różnic w zakresie grubości intima-media pomiędzy dwoma badanymi grupami po dwóch latach obserwacji. Dlaczego? Prof. Kastelein z Uniwersytetu w Amsterdamie prezentujący badanie na kongresie przedstawił trzy potencjalne hipotezy, które mogą tłumaczyć uzyskane wyniki. Pierwsza z hipotez zakładała błędy w ocenie kompleksu intima-media – odrzucona po dokładnej weryfikacji uzyskanych pomiarów. Druga związana z brakiem korzystnego działania ezetymibu na zmiany miażdżycowe wymaga rozważenia. I w końcu najbardziej prawdopodobna zdaniem profesora Kasteleina hipoteza, zakładająca zbyt niski profil ryzyka badanej grupy pacjentów, aby wykazać różnicę w obu sposobach postępowania (wcześniej leczonej w znakomitej większości statyną). W komentarzach podkreślano, że wprawdzie cel badania miał charakter „surrogatu” i należy poczekać na wyniki badania z „twardymi” punktami końcowymi (toczące się badanie IMPROVE-IT), to jednak wyniki skłaniają do stosowania ezetimibu jako leku drugiego rzutu, głównie u osób, które nie tolerują statyny.

W badaniu HYVET wykazano korzystny efekt z leczenia nadciśnienia tętniczego u osiemdziesięciolatków. Leczenie hipotensyjne oparte na indapamidzie i dodatkowo w razie potrzeby perindoprilu istotnie zmniejszało ryzyko udaru mózgu aż o 30%, ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego o 23% i całkowite ryzyko zgonu o 21% w porównaniu do placebo w okresie dwuletniej obserwacji.

W leczeniu świeżego zawału serca z uniesieniem ST warto wspomnieć o trzech badaniach przedstawionych na ACC. W badaniu BRAVE-3 wykazano, że podanie dużej 600 mg dawki klopidogrelu przed zabiegiem pierwotnej PCI może wyeliminować potrzebę rutynowego stosowania wlewu z abciximabu. Z kolei w badaniu TRANSFER-AMI stwierdzono, że podanie fibrynolizy w pierwszych 6 godzinach u chorego ze STEMI w ośrodku bez możliwości leczenia inwazyjnego, a następnie niezwłoczny transport na zabieg PCI jest nie tylko bezpieczne, ale bardziej skuteczne w porównaniu do aktualnie obowiązującej strategii ratunkowego PCI w przypadku braku klinicznych cech reperfuzji lub opóźnienia strategii inwazyjnej. W trzecim z omawianych badań o kryptonimie TAPAS wykazano, że poprzedzenie pierwotnej PCI mechaniczną aspiracją skrzepliny poprawia przepływ wieńcowy na poziomie mikrokrążenia po zabiegu PCI oraz odległe rokowanie pacjentów.

Wzrost liczby zabiegów PCI spowodował, że z jednej strony coraz więcej pacjentów po operacjach CABG jest kierowanych na zabiegi poszerzania zmian w pomostach aortalno-wieńcowych i odwrotnie coraz więcej pacjentów po PCI trafia do leczenia kardiochirurgicznego. Zrozumiałe jest, że są to pacjenci najwyższego ryzyka. W marcowym numerze European Heart Journal ukazał się artykuł, zaopatrzony komentarzem redakcyjnym, dotyczący wyników leczenia pacjentów po zabiegach PCI (Chocron S i wsp. Impact of previous percutaneous transluminal coronary angioplasty and/or stenting revascularization on outcomes after surgical revascularization: insights from the imagine study. Eur Heart J 2008;29:673). Autorzy stwierdzili 3-krotny wzrost ryzyka zgonu w okresie hospitalizacji grupy chorych po wcześniejszych zabiegach PCI w porównaniu do grupy bez takich zabiegów oraz 2-krotnie wyższe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w okresie poszpitalnym. Wprawdzie słabą stroną pracy jest jej retrospektywny charakter, dotyczący badania IMAGINE, które było dedykowane ocenie leczenia inhibitorem ACE u pacjentów po operacji CABG, to wyniki skłaniają do zastanowienia się nad kwalifikacją pacjentów do sposobu rewaskularyzacji, jak i lepszej opiece po przebytej operacji.

Jak dożyć stu lat? Oczywiście ma to sens, jeśli długowieczności towarzyszy sprawność umysłowa i ruchowa oraz wsparcie i zainteresowanie ze strony bliskich. Kolejną próbę rozwiązania zagadki długowieczności postanowili rozwiązać autorzy brytyjscy, którzy dokonali szczegółowej analizy osób dożywających stu lat (Terry DT i wsp. Disentangling the roles of disability and morbidity in survival to exceptional old age. Arch Intern Med 2008;168:277). W przekrojowym badaniu prowadzonym w ramach The New England Centenarian Study (NECS), jednym z celów było określenie czynników towarzyszących tak długim okresom przeżycia, które określają jego jakość, w tym wystąpienie inwalidztwa ruchowego. Badaniem kwestionariuszowym objęto 523 kobiety i 216 mężczyzn powyżej 97 roku życia. U każdego z nich określono współistniejące choroby (POChP, otępienie, cukrzycę, choroby serca, nadciśnienie tętnicze, osteoporozę, chorobę Parkinsona, udar mózgu), czas ich wystąpienia a także sprawność ruchową chorych, zależność od opieki osób drugich oraz sprawność umysłową. Sprawność ruchowa oraz umysłowa mężczyzn była istotnie większa w porównaniu do kobiet. Autorzy wyodrębnili dwa modele bardzo późnej starości z zachowaniem sprawności: grupa pierwsza – osoby chorujące wcześniej, dożywające do późnego wieku i mimo tego zachowujące sprawność i niezależność od opieki osób drugich, oraz grupa druga – chorująca późno i dzięki temu zachowująca sprawność i długowieczność. Tak więc wyniki badania rozczarowują. Zamiast klucza do zachowania młodości uzyskujemy pogłębioną analizę późnej starości. Na marginesie tego artykułu warto zwrócić uwagę na podkreślenie roli nowoczesnej technologii – gerontotechnologii w opiece nad osobami w wieku podeszłym. Dzięki komputerom i robotom starsi ludzie będą mogli żyć samodzielnie. Nadzór nad realizacją zaleceń lekarskich oraz oceną stanu zdrowia przejmą komputery i roboty. W jednej z gazet natknąłem się na taki oto opis zwykłego dnia osoby w wieku podeszłym „Véronique ma 90 lat. Gdy tylko się zbudzi, czujniki powiadomią ekspres do kawy, który sam się uruchomi, podobnie jak dystrybutor leków. Komputer włączy się automatycznie i ściągnie z internetu aktualne wydanie gazety. Starsza pani mieszka sama, lecz dzięki wideotelefonowi może rozmawiać „na wizji” ze swoją córką. Tą drogą zamawia również swój południowy posiłek. Poranek szybko mija: gimnastyka dostosowana do artrozy kolana pod kontrolą rehabilitanta (telerehabilitacja), gry komputerowe, by nie zardzewiał mózg… Véronique zaopatrzona jest w alarm w razie, gdyby upadła: to bransoletka zapięta na nadgarstku, która służy też do badania ciśnienia krwi i rytmu serca…”

Utrzymujące się podwyższone stężenie glikemii we krwi – kolejny wskaźnik w ramach mody na „markeromanię” czy przydatny klinicznie wskaźnik rokowniczy u chorych ze świeżym zawałem serca? Na łamach Circulation ukazał się komentarz poświęcony temu problemowi, odnoszący się do pracy Kosiboroda i wsp., zamieszczonej w tym samym numerze pisma (Nesto RW, Lago RM. Glucose – a biomarker in acute myocardial infarction ready for prime time? Circulation 2008;117:990). Autorzy wykazali, że utrzymujące się stany hiperglikemii u pacjentów ze świeżym zawałem serca są lepszym wskaźnikiem śmiertelności niż pojedynczy pomiar stężenia glukozy przy przyjęciu do szpitala. Co ciekawe, stwierdzili również, że przy podobnych średnich stężeniach glukozy rokowanie pacjentów z rozpoznaną wcześniej cukrzycą i w świeżym zawale serca jest lepsze niż rokowanie pacjentów ze stanami hiperglikemii, stwierdzonymi dopiero w trakcie zawału. Na fakt zwracano już uwagę wcześniej. Autorzy komentarza zastanawiają się więc, czy hiperglikemia jest markerem, czy mediatorem gorszego rokowania. Zważywszy, że hiperglikemii towarzyszy cały szereg mechanizmów patologicznych, takich jak dysfunkcja śródbłonka, zwiększona agregacja płytek, wzrost uwalniania mediatorów zapalenia, zwiększony stres oksydacyjny, pytanie to jest jak najbardziej na miejscu. Choć wiadomo, że hiperglikemię w zawale serca należy normalizować stosując intensywne leczenie insuliną, praktyka bywa inna. Odczuwamy „głód” jednoznacznych badań randomizowanych, które mogłyby wyznaczyć docelowe stężenia glikemii u pacjentów w zawale serca oraz określić algorytmy postępowania. Mimo to wydaje się, że istnieje wystarczająca ilość dowodów z badań naukowych przemawiających za leczeniem tych chorych w ostrym okresie zawału insuliną w celu szybkiego osiągnięcia normoglikemii.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski