Psychiatria – luty 2008

W jednym z ostatnich numerów kanadyjskiego czasopisma psychiatrycznego (Canadian Journal of Psychiatry 2008, 53, 14) ukazał się artykuł dotyczący związku depresji z cechami osobowości. Jego autorzy (Bagby i wsp.) dokonują przeglądu badań nad znaczeniem osobowości w etiologii, rozpoznawaniu i leczeniu depresji. Chodzi tu przede wszystkim o depresję w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej, tzw. depresję okresową nawracającą. Badania nad rozpowszechnieniem w depresji zaburzeń osobowości wg kryteriów DSM-IV nie przyniosły jednoznacznych wyników: wskazuje się na przewagę osób spełniających kryteria zaburzeń osobowości typu borderline, jak również osobowości bierno-zależnej czy obsesyjno-kompulsyjnej. Ponad 20 lat temu Akiskal (Integrative Psychiatry, 1984, 2, 83-88), zaproponował koncepcję tzw. osobowości depresyjnej, przejawiającej się klinicznie stanem przewlekłej depresji o niewielkim nasileniu.

Koncepcją ta znalazła odzwierciedlenie w dodatku do DSM-IV: o rozpoznaniu „osobowości depresyjnej” decyduje obecność co najmniej 5 z następujących cech: 1) nastrój zabarwiony poczuciem smutku i braku radości; 2) obniżona samoocena; 3) nadmierny krytycyzm wobec własnej osoby; 4) tendencja do poczucia malej wartości; 5) tendencja do zamartwiania się; 6) negatywne myślenie o innych; 7) pesymizm; 8) tendencja do poczucia winy. Do najczęściej używanych koncepcji wymiarów osobowości należy koncepcja Wielkiej Piątki (NEO), koncepcja 7 wymiarów temperamentu i charakteru Cloningera oraz ostatnio opracowana przez Akiskala i wsp., skala TEMPS-A. W odniesieniu do wszystkich trzech skal dokonano już walidacji w Polsce. Osoby z depresją wyróżniają się podwyższonymi wartościami takich wymiarów tych skal jak neurotyczność, negatywne emocje, zależność od innych i tendencja do unikania szkody (harm avoidance).

Istnieje szereg modeli patogenetycznych starających się wyjaśnić zależność między osobowością a depresją. Model „podatności” (vulnerability) zakłada, że osoby z większym nasileniem pewnej cechy (np. neurotyczności) mają większą skłonność, aby wystąpiła u nich depresja. Model „patoplastyczny” postuluje wpływ osobowości na ekspresję depresji. W modelu tym np. większa neurotyczność może się wiązać z takimi cechami depresji, jak większe nasilenie i przewlekłość, jak również gorsze rokowanie. Model „powikłania/blizny” zakłada, że epizody depresji wywołują zmiany osobowości, które mogą być przejściowe i ustępują po uzyskaniu remisji, albo też utrzymują się przez długi okres czasu. Model „spektrum” postuluje, że stan depresji stanowi intensyfikację cech osobowości i że istnieje continuum między cechami osobowości, a klinicznymi objawami depresji. Wreszcie model „wspólnej przyczyny” zakłada, że podobne czynniki predysponują zarówno do zmian osobowości, jak i depresji. Autorzy artykułu uważają, że większe uwzględnienie cech osobowości u chorych na depresję może być przydatne zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu tej choroby.

Na problem osobowości w kontekście choroby wieńcowej serca zwraca również uwagę John Yarnell (European Heart Journal 2008, 29, 579) w artykule na temat wpływu stresu w miejscu pracy na występowanie tej choroby. Analizując badania ostatnich lat autor stwierdza, że istnieją dane wskazujące, że przewlekły stres doświadczany w miejscu pracy, zwłaszcza w kontekście niesprawiedliwych sytuacji i rozwiązań organizacyjnych stanowi niezależny czynnik ryzyka choroby wieńcowej. W niektórych pracach wskazuje się, że dodatkowym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby jest stres doznawany w domu, co wiąże się z osłabieniem systemy wsparcia społecznego oraz określone cechy osobowości.

Niemal pół wieku temu Friedman i Rosenman (JAMA, 1960, 173, 1320) jako predysponującą do choroby wieńcowej i zawału serca zaproponowali koncepcję osobowości typu A charakteryzującą się tendencją do dominacji, współzawodnictwa i agresywnego nastawienia do otoczenia. Późniejsze badania nie potwierdziły jednak istotnego związku osobowości typu A z elementami choroby wieńcowej i skoncentrowały się na tendencji do takich emocji jak depresja, lęk czy ekspresja gniewu. 40 lat po publikacji Friedmana i Rosenmana, psycholog z uniwersytetu w Tilburgu (Holandia) Johan Denollet wprowadził koncepcję osobowości typu D (distressed type of personality), jako próbę wyjaśnienia psychologicznych czynników ryzyka choroby wieńcowej (J Psychosom Res. 2000, 49, 255). Głównymi cechami tej osobowości jest tendencja do przeżywania negatywnych emocji, takich jak depresyjny nastrój, lęk, gniew i wrogość w stosunku do otoczenia oraz do zahamowania ekspresji w interakcjach społecznych.

Badania neurobiologiczne wykazały, że u osób z cechami osobowości D występuje tendencja do zwiększonej aktywacji układu cytokin oraz osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Autor omawianego artykułu przytacza również dane wskazujące, że osobowość typu D czyni osoby podlegające stresowi w pracy bardziej predysponowane do wystąpienia choroby wieńcowej.

Związek objawów depresji z objawami lęku jest tematem badania epidemiologicznego, jakie wykonali badacze z Londynu (Das-Munshi i wsp), opublikowanego w ostatnim numerze British Journal of Psychiatry 2008, 192, 171. Oceniali oni rozpowszechnienie tzw. mieszanego zaburzenia lękowo-depresyjnego, które stanowi prowizoryczną kategorię diagnostyczną zarówno w ICD-10, jak i DSM-IV i polega na łącznej obecności objawów depresyjnych i lękowych o niewielkim nasileniu (subthreshold symptoms). Analizowano dane uzyskano od 8580 osób w wieku 16-74 lat, które uzyskano w ramach badania Great Britain National Psychiatric Morbidity Survey. Rozpoznanie mieszanego zaburzenia lękowo-depresyjnego ustalano na podstawie punktacji Clinical Interview Schedule – Revised (CIS-R) powyżej 12 i nie spełnienia kryterium diagnostycznego żadnego z zaburzeń depresyjnych i lękowych. Wyniki badania wskazują na rozpowszechnienie w badanej populacji w okresie 1 miesiąca „czystego epizodu depresji” na 1,1%, „czystych” zaburzeń lękowych (zespół lęku uogólnionego, zespół lęku napadowego, zespół lęku społecznego, zespół natręctw) na 5,1% oraz współistnienia zaburzenia depresyjnego i lękowego na 1,5%. Okazało się natomiast, że rozpowszechnienie mieszanego zaburzenia lękowo-depresyjnego, rozpoznawanego wg powyżej przyjętych kryteriów wynosiło 8,8% czyli tyle, ile dotychczas podawane zaburzenia razem wzięte. Zaburzenie lękowo-depresyjne było odpowiedzialne za 1/5 wszystkich opuszczonych dni w pracy w Wielkiej Brytanii. Zaburzenie to wiązało się z istotnym upośledzeniem jakości życia związanej ze stanem zdrowia (health-related quality of life). Autorzy konkludują, że ich wyniki wskazują na znaczne rozpowszechnienie mieszanych zaburzeń lękowo-depresyjnych. Jednocześnie uważają, że podejście „wymiarowe” w odniesieniu do najczęstszych zaburzeń psychicznych jest uzasadnione i winno stanowić istotne uzupełnienie podejścia „kategorialnego” wyróżniającego konkretne jednostki chorobowe na podstawie ściśle zdefiniowanych kryteriów.

Zagadnieniem pokrewnym, jak w poprzednim artykule, ale dotyczącym jednoczesnego przepisywania leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych zajęli się autorzy po drugiej stronie kanału La Manche. Verger i wsp. (Can J Psychiatry, 2008, 53, 94) dokonali oceny częstości przepisywania środków anksjolitycznych przez lekarzy rodzinnych u pacjentów, u których rozpoczęto leczenie za pomocą leków przeciwdepresyjnych. Badaniem objęto 131 lekarzy rodzinnych praktykujących w południowej Francji, którzy zgromadzili 438 kwestionariuszy, z których 258 zostało odesłanych przez pacjentów. Okazało się, że leki anksjolityczne dodane do leku przeciwdepresyjnego otrzymywało 60% pacjentów. Byli to częściej mężczyźni skarżący się na złe samopoczucie, osoby z myślami samobójczymi lub dużym nasileniem lęku oraz osoby posiadające stałą pracę. Autorzy pracy sądzą, że powody przepisywania leków anksjolitycznych wydają się być uzasadnione, aczkolwiek odsetek 60% uważają za zbyt duży.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski