Diabetologia – luty 2008

W lutym na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Lane J.D., Feinglos M.N., Surwit R.S.: „Caffeine increases ambulatory glucose and postprandial response in coffee drinkers with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 2, 221- 222.
2. Clausen T.D., Mathiesen E.R., Hansen T., Pedersen O., Jensen D.M., Lauenborg J., Damm P.: “High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult offspring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 2, 340 – 346.
3. Cubbon R.M., Gale C.P., Rajwani A., Abbas A., Morrell C., Das R., Barth J.H., Grant P.J., Kearney M.T., Hall A.S.: “Aspirin and mortality in patients with diabetes sustaining acute coronary syndrome”, Diabetes Care, 2008, 31, 2, 363 – 365.
4. Monami M., Cresci B., Colombini A., Pala L., Balzi D., Gori F., Chiasserini V., Marchioni N., Otella C.M., Mannucci E.: „Bone fractures and hypoglycemic treatment in type 2 diabetic patients”, Diabetes Care, 2008, 31, 2, 199 – 203.
5. Black H.R., Davis B., Barzilay J., Nawachuku C., Baimbridge C., Marginean H., Wright J.T., Basile J., Wong N.D., Whelton P., Dart R.A., Thadani U.: “Metabolic and clinical outcomes in nondiabetic individuals with the metabolic syndrome assigned to chlorthalidone, amlodipine, or lisinopril as initial treatment for hypertension”, Diabetes Care, 2008, 31, 2, 353 – 360.
6. Deghan A., Van Hoek M., Sijbrands E.J.G., Hofman A., Wittemna J.C.: “High serum uric acid as a novel risk factor for type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 2, 361 – 362.
7. Rafiq M., Flanagan S.E., Patch A-M., Shields B.M., Ellard S., Hattersley A.T.: “Effective treatment with oral sulfonylureas in patients with diabetes due to sulfonylurea receptor 1 (SUR) mutations”, Diabetes Care, 2008, 31, 2, 204 – 209.
8. Sinclair A.J., Conroy S.P., Bayer A.J.: “Impact of diabetes on physical function in older people”, Diabetes Care, 2008, 31, 2, 233 – 235.
9. Beulens J.W.J., Rimm E.B., Hendriks H.F.J., Hu F.B., Manson J.E., Hunter D.J., Mukamal K.J.: “Alcohol consumprion and type 2 diabetes. Influence of genetic variation in alcohol dehydrogenase”, Diabetes, 2007, 56, 2388 – 2394

Ad.1. W badaniach dotychczas przeprowadzonych wykazano, iż kofeina powoduje wzrost poziomu glukozy oraz odpowiedzi insulinowej na standardowy ładunek węglowodanowy u chorych na cukrzycę typu 2 pijących kawę. Podobny efekt uzyskiwano w odniesieniu do wartości glikemii poposiłkowych u tych chorych.

Autorzy Lane J.D., Feinglos M.N., Surwit R.S. w pracy pt.: „Caffeine increases ambulatory glucose and postprandial response in coffee drinkers with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 2, 221- 222 za cel postawili sobie ocenę podaży umiarkowanej dawki kofeiny na glikemię na czczo oraz glikemię poposiłkową u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy przeprowadzili podwójnie ślepe badanie stosując kofeinę w dawce 500 mg lub placebo.

Do badania włączono 10 osób pijących kawę rano (5 kobiet i 5 mężczyzn). Wszyscy badani cierpieli z powodu cukrzycy typu 2 przynajmniej od 6 miesięcy. Badani leczeni byli dietą, wysiłkiem fizycznym lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (nie stosowano u nich insuliny). Ponadto osoby badane były niepalące i nie stosowano u nich leków psychotropowych, które wpływają na metabolizm glukozy. Średni wiek badanych wynosił 63 lata, średnie BMI było równe 32, zaś średnie HbA1c kształtował się na poziomie 6,4%. Badani otrzymywali do spożycia 500 mg kofeiny lub 500 mg placebo. Następnie poddawani byli badaniu przy użyciu systemu do monitorowania glikemii (CGMS) w celu określenia ciągłego stężenia glukozy.

Autorzy wykazali, że kofeina powoduje średni wzrost dobowej glikemii z 7,4 mmol/l do 8,0 mmol/l (p<0,0001). Średni poziom glikemii po posiłku był wyższy po zażyciu kofeiny w porównaniu do spożycia placebo (odpowiednio po śniadaniu 8,7 i 8,0 mmol/l, po lunchu 7,8 i 6,8 mmol/l i po obiedzie 8,6 i 6,8 mmol/l). Autorzy po zakończeniu badania doszli do wniosku, iż kofeina wywiera istotny wpływ na metabolizm glukozy. Wpływ ten powoduje bardzo istotny wzrost glikemii na czczo jak i po posiłku. Uważam, iż wyniki powyższego badania będą miały istotny wpływ na zalecenia dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Ad.2. Szybko wzrasta ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy. Cukrzyca z kolei powoduje ogromne spustoszenie w organizmie. Chorzy na cukrzycę specyficzna grupa chorych, u których należy, w pierwszej kolejności, prowadzić zapobieganie progresji choroby. U kobiet z hiperglikemią w czasie ciąży dochodzi do przechodzenia glukozy od matki do płodu, co prowadzi do wystąpienia płodowej hiperinsulinemii, jak i do możliwych modyfikacji wzrostu i rozwoju płodu. Autorzy Clausen T.D., Mathiesen E.R., Hansen T., Pedersen O., Jensen D.M., Lauenborg J., Damm P. w pracy pt.: “High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult offspring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 2, 340 – 346 postanowili ocenić gospodarkę węglowodanową u rodzeństwa kobiet cierpiacych z powodu cukrzycy ciążowej lub cukrzycy typu 1. U 597 osób rasy kaukaskiej w wieku 18 – 27 lat przeprowadzono doustny test obciążenia glukozą. Wszyscy badani zostali podzieleni na 4 następujące podgrupy: 1. rodzeństwo kobiet, które w czasie ciąży cierpiały z powodu cukrzycy ciążowej leczonych dietą; 2. rodzeństwo genetycznie predysponowanych kobiet z prawidłowym wynikiem testu obciążenia glukozą; 3. rodzeństwo kobiet z cukrzycą typu 1; 4. rodzeństwo kobiet z grupy bez obciążeń. Autorzy wykazali, ze zapadalność na cukrzycę typu 2 i stan przedcukrzycowy wynosiło odpowiednio w grupach 1 – 4: 21%, 12%, 11% i 4%. Analizując uzyskane wyniki należy stwierdzić zatem, że ryzyko wystąpienia cukrzycy w grupie 1 jest większe 7,76 – raza zaś w grupie 3 4,02 – raza w porównaniu do grupy 4. Po przeprowadzeniu badania autorzy wnioskują, że hiperglikemiczne środowisko w czasie życia płodowego bierze udział w patogenezie cukrzycy typu 2 lub prediabetes. Środowisko to występuje u kobiet z cukrzycą ciężarnych oraz z cukrzycą typu 1. Bardzo ciekawa praca. Ad.3. W ostatnich 10 latach w znaczny sposób poprawiły się wyniki leczenia chorych z ostrym zespołem wieńcowym. Niestety wyniki leczenia chorych z cukrzycą i zespołem wieńcowymnie uległy istotnej poprawie. W przeprowadzonych metaanalizach wykazano, że u chorych cierpiących z powodu cukrzycy terapia lekami przeciwzlepnymi daje gorsze wyniki niż u chorych bez cukrzycy ze stabilną chorobą wieńcową. Autorzy Cubbon R.M., Gale C.P., Rajwani A., Abbas A., Morrell C., Das R., Barth J.H., Grant P.J., Kearney M.T., Hall A.S. w pracy pt.: “Aspirin and mortality in patients with diabetes sustaining acute coronary syndrome” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 2, 363 – 365 ocenili w/w zależności u chorych z niestabilną chorobą wieńcową. Autorzy retrospektywnej analizie poddali 2499 chorych z ostrym zespołem wieńcowym. W grupie badanej porównali ryzyko zgonu w zależności od stosowanej farmakoterapii u chorych z cukrzycą lub bez cukrzycy. Autorzy wykazali, że u chorych bez cukrzycy stosowanie aspiryny powoduje zmniejszenie śmiertelności ogólnej o 48%. U chorych na cukrzycę z kolei stosowanie aspiryny nie spowodowało zmniejszenia ryzyka zgonu. Sugeruje to, że u chorych z cukrzycą stosowanie aspiryny jest mniej efektywne niż u chorych bez cukrzycy. Z badań wypłynął wniosek, iż aspiryna jest mniej efektywna w leczeniu chorych na cukrzycę aniżeli u chorych z cukrzycą. Bardzo interesująca publikacja mimo, iż autorzy nie wypowiadają się na temat efektywności stosowania innych leków przeciwzlepnych u chorych na cukrzycę, co również mogłoby okazać się istotne. Ad.4. Cukrzyca typu 2 wiąże się z większym ryzykiem złamań kości. Jednakże nie towarzyszy temu spadek gęstości kości. Przyczynami wzrostu ryzyka złamań są natomiast powikłania cukrzycy oraz choroby współistniejące. Leczenie hipoglikemizujące wiąże się ze zmniejszeniem powyższego ryzyka. Jednocześnie incydenty złamań są częstsze wśród chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną w porównaniu do nieleczonych insuliną. Wydaje się, że przyczyną tego może być zwiększone ryzyko incydentów hipoglikemii. Równocześnie wysoka zachorowalność z powodu złamań wiąże się z występowaniem powikłań cukrzycy. Wykazano, iż stosowanie tiazolidinedionów wiąże się ze zmniejszeniem masy kostnej u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Podobne wyniki uzyskano u mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2. Wykazano wreszcie wzrost ryzyka złamań u chorych leczonych roziglitazonem, a także pioglitazonem. TZD jako agoniści PPAR gamma zmniejszają masę kostną poprzez zahamowanie różnicowania i aktywności osteoblastów. PPAR gamma aktywują przekształcanie komórek macierzystych do adipocytów. Z drugiej strony TZD zmniejszają stężenie insuliny i ich wpływ anaboliczny na kości. Autorzy Monami M., Cresci B., Colombini A., Pala L., Balzi D., Gori F., Chiasserini V., Marchioni N., Otella C.M., Mannucci E. w pracy pt.: „Bone fractures and hypoglycemic treatment in type 2 diabetic patients” opublikowanej na łamach Diabetes Care, 2008, 31, 2, 199 – 203 dokonali oceny ryzyka wystąpienia złamań kostnych przy stosowaniu insuliny czy leków doustnych. Autorzy badaniem objęli 1945 chorych na cukrzycę obserwując ich przez 4,1 lat. W tym czasie u badanych wystąpiły 83 złamania kości. Jednocześnie obserwowano 249 osób zdrowych. Autorzy wykazali, że stosowanie metforminy i insuliny przez 36 miesięcy nie wpływa na ryzyko złamań. Uzyskane wyniki sugerują, że ujemny wpływ TZD na metabolizm kości zależy od wpływu polegającego na obniżaniu insulinemii. Polecam lekturze. Ad.5. Zespołowi metabolicznemu towarzyszą zaburzenia insulinooporności. Charakteryzuje się on nadciśnieniem, otyłością, dyslipidemią (wysoki TG, niski HDL) i podwyższoną glikemią. Zespół ten częściej występuje u osób starszych. Autorzy Black H.R., Davis B., Barzilay J., Nawachuku C., Baimbridge C., Marginean H., Wright J.T., Basile J., Wong N.D., Whelton P., Dart R.A., Thadani U. w pracy pt.: “Metabolic and clinical outcomes in nondiabetic individuals with the metabolic syndrome assigned to chlorthalidone, amlodipine, or lisinopril as initial treatment for hypertension”, (Diabetes Care, 2008, 31, 2, 353 – 360) za cel postawili sobie określenie wpływu terapii hipotensyjnej u chorych z zespołem metabolicznym. Badanie przeprowadzono wśród grupy chorych z badania ALLHAT. Porównano ryzyko wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych i nerkowych u leczonych chlortalidonem, blokerem, kanałów wapniowych lub blokerem ACE. Autorzy wykazano, że u osób z zespołem metabolicznym nowe przypadki cukrzycy pojawiły się u 17,1% badanych leczonych chlortalidonem, u 16% leczonych amlodypiną i u 12,6% leczonych lizynoprilem. U osób bez zespołu metabolicznego stwierdzono nowe przypadki cukrzycy u 7,7% leczonych chlortalidonem, u 4,2% leczonych amlodypiną i u 4,7% leczonych lizynoprilem. W porównaniu do lizynoprilu chlortalidon wywarł lepszy efekt u chorych z niewydolnością wieńcową i u chorych z kombinowaną chorobą układu sercowo – naczyniowego. Autorzy dowiedli także, że pomimo niekorzystnego wpływu metabolicznego diuretyki tiazydowe wykazują pewną przewagę nad blokerami wapniowymi i ACE blokerami w leczeniu chorych z niewydolnością sercową i ze złożonymi chorobami układu sercowo – naczyniowego. Praca rzuca ciekawe światło na grupę leków jakimi są diuretyki tiazydowe. Pomimo niekorzystnego wpływu metabolicznego leki te maja korzystne działanie na przebieg schorzeń układu sercowo – naczyniowego. Ad.6. Stężenie kwasu moczowego we krwi koreluje dodatnio ze stężeniem glukozy w osoczu krwi u osób zdrowych. U osób z nieprawidłową tolerancją glukozy nie wykazano związku pomiędzy glikemią a stężeniem kwasu moczowego. Autorzy Deghan A., Van Hoek M., Sijbrands E.J.G., Hofman A., Wittemna J.C. w [pracy pt.: “High serum uric acid as a novel risk factor for type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 2, 361 – 362 zbadali zależność pomiędzy stężeniem kwasu moczowego a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy badaniem objęli 4536 osób nie chorujących na cukrzycę w momencie rozpoczęcia badania. Podczas 10,1 lat obserwowano 462 więcej przypadków cukrzycy. Autorzy wykazali, że ryzyko rozwoju cukrzycy rośnie w zależności od kwartylu stężenia kwasu moczowego. Otóż wykazano, że ryzyko rozwoju cukrzycy rośnie o 30% przy stężeniu kwasu mcozowego większym niż mieszczący się w drugim kwartylu, o 63% przy stężeniu kwasu moczowego mieszczącym się w trzecim kwartylu, oraz aż o 183% przy stężeniu kwasu moczowego mieszczącego się w kwartylu czwartym. Po adiustacji, w której wzięto pod uwagę BMI, obwód talii, ciśnienie skurczowe i rozkurczowe i HDL – cholesterol w/w współczynniki uległy nieco zmniejszeniu odpowiednio do 1,08, 1,12 i 1,68. Po przeprowadzeniu badań autorzy wnioskują, że kwas moczowy jest silnym i niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy. To bardzo ciekawa praca, wnosząca nowe elementy poznawcze i praktyczne. Ad.7. Wykazano, że dwa geny kodują receptor dla sulfonylomocznika. Geny te to: gen KCNJ11 i ABCC8. Mutacje tych genów są przyczyną przejściowych lub stałych zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Opisano około 40 różnych heterogennych mutacji genu KCNJ11. Mutacje te są przyczyną aż 25 – 55% przypadków cukrzycy noworodkowej. Dotychczas opisano około 40 różnych heterogennych mutacji w genie ABCC8. Mutacje w genie ABCC8 są przyczyną aż 10% przypadków cukrzycy noworodkowej. Autorzy Rafiq M., Flanagan S.E., Patch A-M., Shields B.M., Ellard S., Hattersley A.T. pt.: “Effective treatment with oral sulfonylureas in patients with diabetes due to sulfonylurea receptor 1 (SUR) mutations” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 2, 204 – 209 szukali odpowiedzi na pytanie, czy reakcja na podanie pochodnych sulfonylomocznika zależy od typu mutacji w SUR1 i w Kir 6.2. Autorzy badaniem objęli 27 chorych z mutacjami SUR1. U 85% chorych wykazali powodzenie terapii pochodnymi sulfonylomocznika ( u chorych nie wykazano hiperglikemii i chorzy ci nie wymagali podaży insuliny). U leczonych HbA1c obniżyło się z 7,2% do 5,5% (u leczonych pochodnymi sulfonylomocznika). Autorzy wnioskują więc, że pochodne sulfonylomocznika są bezpieczne i efektywne w leczeniu chorych na cukrzycę z mutacjami SUR1. Coraz częściej rozpoznajemy mutacje SUR1 jako przyczynę cukrzycy. Po rozpoznaniu tych mutacji odpowiedź na pochodne sulfonylomocznika jest bardzo dobra. To ogromny sukces w leczeniu cukrzycy noworodkowej. Ad.8. Cukrzycy towarzyszy bardzo istotne w pogorszenie jakości życia. Jest to wynikiem rozwijających się powikłań sercowo – naczyniowych jak również z powodu innych towarzyszących powikłań. Zaburzenia czynności wielu narządów, jak również fizyczna niesprawność u chorych na cukrzycy były rzadko przedmiotem intensywnych badań. Autorzy Sinclair A.J., Conroy S.P., Bayer A.J. w parcy pt.: “Impact of diabetes on physical function in older people” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 2, 233 – 235 za cel postawili sobie ocenę czynności narządów u osób starszych cierpiących z powodu cukrzycy. Badaniem objęto 403 chorych cierpiących z powodu cukrzycy w wieku > 70 lat oraz 403 osoby z grupy kontrolnej.

W pierwszej kolejności autorzy wykazali, że ilość chorób współistniejących u chorych na cukrzycę typu 2 jest znamiennie większa niż u osób bez cukrzycy (średnio o odpowiednio: 2,5 i 1,9 (p<0,0001). U osób z cukrzycą częściej również stwierdzano ciężkie upośledzenie czynności narządów (odpowiednio 4% i 1%). W modelu badań wieloczynnikowych, biorących pod uwagę wiek, nadciśnienie, choroby układu naczyniowo – mózgowego, przewlekłe choroby płuc, nowotwory, osteoarthritis oraz demencję wykazano u chorych na cukrzycę współczynnik ryzyka 2,1 raza większy niż u osób bez cukrzycy. Po przeprowadzeniu badań autorzy doszli do wniosku, że u starszych osób cukrzyca powoduje znacząco upośledza czynność wielu narządów. Ad.9. Jak wykazały badania umiarkowanemu spożyciu alkoholu w diecie towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 w stosunku do abstynentów. Wykazano także w randomizowanych badaniach, iż umiarkowanemu spożyciu alkoholu towarzyszy wzrost insulinowrażliwości. Efekt ten jest wynikiem działania samego etanolu i jego metabolitów. Etanol, jeżeli jest spożywany w umiarkowanych dawkach ulega utlenianiu do acetyloaldehydu i octanu przez dehydrogenazę alkoholową oraz dehydrogenazę aldehydową. Cztery geny z rodziny dehydrogogenazy alkoholowej tworzą grupę ADH genów. Geny te podzielono na klasy : I (ADH1A-C) i klasę II (ADH2) Jeden z polimorfizmów ADH1B powoduje aż 30 – 40 krotną różnicę w Vmax. Autorzy Beulens J.W.J., Rimm E.B., Hendriks H.F.J., Hu F.B., Manson J.E., Hunter D.J., Mukamal K.J. w pracy pt.: “Alcohol consumprion and type 2 diabetes. Influence of genetic variation in alcohol dehydrogenase”, która ukazała się w Diabetes, 2007, 56, 2388 – 2394 postanowili znaleźć odpowiedź na pytanie, czy polimorfizm dehydrogenazy alkoholowej C (ADH-C) wpływa na zależność pomiędzy spożyciem alkoholu a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy badaniem objęli 640 kobiet z cukrzycą i 1000 kobiet zdrowych oraz 383 mężczyzn z cukrzycą i 382 mężczyzn zdrowych. U wszystkich badanych określono polimorfizm ADH1C, spożycie alkoholu oraz ryzyko rozwoju cukrzycy. Autorzy wykazali, że umiarkowanemu spożyciu alkoholu (> 5g/dzień) u kobiet i > 10g/dzień u mężczyzn) towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy jedynie u kobiet o 55%. Autorzy wykazali, że obecność allelu ADH1C2 (prowadzącego do wolniejszego utleniania etanolu) zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy u kobiet. Podobnych wyników nie stwierdzono wśród mężczyzn.
Po przeprowadzeniu badań autorzy doszli do wniosku, że genotyp ADH1C modyfikuje zależność pomiędzy spożyciem alkoholu a cukrzycą. Obecność allelu ADH1C2 prowadzi do zwolnienia utleniania etanolu, zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy u osób spożywających etanol w dużej bądź umiarkowanej ilości. Z przeprowadzonych badań wynika jasno, że alkohol istotnie modyfikuje ryzyko rozwoju cukrzycy , szczególnie u kobiet. Zależność ta ma związek z polimorfizmem ADH1C*2.
Interesujące doniesienie.

Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach