Nadciśnienie – luty 2008

Serwis minionego miesiąca zdominowały dobre wiadomości. W artykule zamieszczonym jako komentarz do oryginalnej pracy z European Heart Journal (2008; 29: 4-6) autorzy biesiadują nad kwestią potencjalnych zdrowotnych efektów małych ilości alkoholu. Bodźcem stała się publikacja w tym samym numerze pracy szwedzkich badaczy, którzy analizowali związek pomiędzy ilością wypijanego alkoholu a rokowaniem po przebytym zawale serca. Wyniki zawarte w publikacji potwierdziły znaną już wcześniej z innych prac epidemiologicznych obserwację że picie alkoholu wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Komentatorzy nie zwrócili uwagi na zupełny brak „efektu dawki”, tj. skuteczność alkoholu była identyczna w grupach różniących się ilością wypijanego alkoholu w przedziale od >0g/dobę do >20 g/dobę. Co ciekawe, osoby, które po zawale stały się abstynentami, wykazywały znacząco większe ryzyko w porównaniu do grupy pijącej. Autorzy komentarza wskazują, że efekt alkoholu w prewencji pierwotnej i wtórnej przewyższa opisane korzyści ze stosowania statyn, leków przeciwpłytkowych czy beta-adrenolityków. Pozostaje do rozwiązania tylko jeden problem – nikt tego nie udowodnił! Nie ma żadnych danych, że obserwowana zależność ma charakter skutkowo-przyczynowy, a porażka hormonalnej terapii zastępczej w prewencji pierwotnej pomimo korzystnych obserwacji epidemiologicznych, nakazuje ostrożność w wysuwaniu wniosków i zaleceń. Trudno oczekiwać aby przeprowadzono odpowiednie badanie kliniczne, ale pewnie już lepiej się zgłosić na ochotnika licząc, że nie trafimy na placebo.

Alkohol w postaci wina jest podstawowym składnikiem diety śródziemnomorskiej, która, co z kolei wykazano w kontrolowanych badaniach klinicznych, skutecznie zapobiega chorobom krążenia. W bardzo ciekawej pracy, która ukazała się w Arch Int Med. (2007; 167: 2461) badacze szukali odpowiedzi na pytanie czy dieta o podobnym składzie działa także poza basenem Morza Śródziemnego? Z ich analizy wynika, że osoby spożywający duże ilości warzyw, w tym strączkowych, owoców, orzechów, całych ziaren zboża, ryb, kwasów tłuszczowych wielonienasyconych, alkoholu i mięsa mają mniejsze ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia i nowotworów. Czyli niekoniecznie trzeba mieszkać na Lazurowym Wybrzeżu, być może dorsz nad Bałtykiem również chroni?

Ryby morskie zawierają duże ilości wielonienasyconych kwasów omega-3, który jest także sprzedawany w postaci suplementów diety. W serwisie omawiamy stanowisko ekspertów kanadyjskich, którzy uważają, że nie ma podstaw do zalecenia stosowania tych środków w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych (CMAJ 2008; 178: 181-2). Z kolei ryby morskie, zwłaszcza z niektórych regionów, zawierają co raz większe ilości dioksyny, rtęci i innych metali ciężkich. Co zatem robić? Jadać tylko ryby z Morza Śródziemnego? (patrz wyżej).

Znacznie mniej wątpliwości dotyczy znaczenia sprawności fizycznej dla długości życia. Bez wątpienia osoby sprawne żyją lepiej i rzadziej doznają powikłań takich jak złamania osteoporotyczne. Badacze z Uniwersytetu Południowej Karoliny stwierdzili, że żyją także dłużej dlatego, że rzadziej umierają z powodu chorób układu krążenia i nowotworów. Zasada ta dotyczy także osób otyłych i pacjentów wieku podeszłym, którzy często ograniczają wysiłek fizyczny. Grupy o krańcowej sprawności fizycznej różniły się ryzykiem aż 4-krotnie! Czyli najtańsza metoda np. zwykły spacer co najmniej 30 minut dziennie daje większe korzyści niż jakikolwiek najdroższy lek.

Chorobą wobec której często jesteśmy bezradni jest dystrofia mięśniowa Duchenna, która występuje raz na 3000 urodzeń. W 40% przypadków bezpośrednią przyczyną zgonu jest niewydolność serca wtórna do kardiomiopatii. Badanie opublikowane niedawno (Eur Heart J 2007; 9: E20-4) niesie pewna nadzieje dla dotkniętych mutacja chłopców i ich rodzin bowiem terapia peryndoprylem hamowała objawy kardiomiopatii. W dalszych planach autorzy pracy zamierzają włączać peryndopryl jeszcze młodszym chłopcom, bez istniejących objawów kardiomiopatii.

Mniej optymistyczne wnioski wyciąga Lionel Opie – uznany autorytet farmakologii klinicznej, w odniesieniu do miejsca beta-adrenolityków w terapii nadciśnienia tętniczego. W polemicznym artykule podaje 6 powodów dla, których powyższa grupa nie powinna być używana w monoterapii. Poza znanymi argumentami (metaboliczne, gorszy wpływ na ciśnienie tętna, mniejsza skuteczność w prewencji udarów, wątpliwa kardioprotekcja) dołącza jeszcze zarzut o gorszej opłacalności kosztowej (Eur Heart J 2008; 26:161).

Badania opłacalności leków tworzą obecnie odrębną dziedzinę wiedzy nazwaną farmakoekonomiką. W skrócie, polega to na wykazaniu, że leki droższe (za opakowanie) są tańsze w ostatecznym rachunku, uwzględniającym także koszty terapii powikłań i liczbę zyskanych lat życia. Jako punkt odniesienia farmakoekonomiści przyjmują koszt dializoterapii, powszechnie akceptowanej procedury, której cena bezpośrednio przekłada się na czas życia. W znanym doskonale czytelnikom serwisu badaniu ASCOT analiza farmakoekonomiczna (Heart 2008; 94: e4) wykazała spełnienie kryterium opłacalności ustalonego w Wielkiej Brytanii: koszt jednego zyskanego roku życia o odpowiedniej jakości (QALY) wynosił 21 875 €, czyli poniżej progu przyjętego (29 000€) przez brytyjskie władze. Badaczom udało się także wycenić koszt jednego życia (w przybliżeniu), który wynosi średnio 161 364 €, tak bowiem oszacowano wydatki konieczne aby uniknąć jednego powikłania. Badanie ASCOT było prowadzone w Wielkiej Brytanii i Skandynawii. Podobna analiza przeprowadzona w Szwecji wyliczyła życie mieszkańca na 112 402€. Szkoda, że badanie ASCOT nie objęło chorych w Polsce – wiedzielibyśmy wówczas ile jesteśmy warci.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong