Kardiologia – styczeń 2008

Do najważniejszych publikacji stycznia należy uaktualnienie wytycznych postępowania w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) American Heart Association i American College of Cardiology (Antman EM et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol, 2008;51:210). Dużo miejsca poświęcono w nich rozwiązaniom logistycznym w okresie przedszpitalnym. Zalecenia zwracają uwagę na konieczność zmniejszenia opóźnienia od początku bólu zawałowego do wykonania zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Utrzymana została maksymalna granica 90 minutowego opóźnienia od pierwszego kontaktu medycznego do wykonania angioplastyki. W przypadkach, kiedy czas ten nie może być dotrzymany, należy rozpocząć leczenie trombolityczne. Pacjenci, u których zastosowano leczenie fibrynolityczne powinni otrzymać leki przeciwkrzepliwe, co najmniej przez 48 godzin, a optymalnie aż do 8 dnia hospitalizacji (preferowane inne środki niż UFH, jeśli terapia przeciwkrzepliwa dłużej niż 48h z uwagi na ryzyko trombocytopenii indukowanej heparyną przy wydłużonej terapii za pomocą UFH). Kolejnym zagadnieniem, na którym koncentrują się zalecenia, to leczenie przeciwpłytkowe aspiryną i klopidogrelem. U leczonych PCI z implantacją stentu, bez oporności na ASA, alergii lub zwiększonego ryzyka krwawienia, należy stosować ASA w dawce 165-325 mg dziennie przez co najmniej 1 miesiąc po implantacji stentu metalowego, 3 miesiące po stencie uwalniającym sirolimus i 6 miesięcy po stencie z paklitakselem. Po tym okresie należy kontynuować leczenie ASA w zmniejszonej dawce 75-162 mg dziennie do końca życia. Po implantacji stentu metalowego podawanie klopidogrelu 75 mg zalecane jest przez co najmniej 1 miesiąc, optymalnie przez 12 miesięcy (jeśli nie istnieje wysokie ryzyko krwawienia). W przypadku stentów uwalniających leki, klopidogrel należy podawać przez okres co najmniej 12 miesięcy. Z kolei u chorych leczonych fibrynolitycznie lub bez terapii reperfuzyjnej, klopidogrel w dawce 75 mg dziennie powinien być stosowany łącznie z ASA, przez okres co najmniej 14 dni. Po raz pierwszy pojawiło się zalecenie odstawienia przy przyjęciu, jeśli pacjent przyjmował przewlekle NSAID (oczywiście z wyjątkiem ASA). NSAID mogą powodować wzrost śmiertelności, dorzutu zawału i niewydolności serca proporcjonalnie do stopnia selektywności COX-2. Spośród leków przeciwbólowych stosowanych w leczeniu ambulatoryjnym za najbardziej bezpieczne uważa się preparaty acetaminofenu. W prewencji wtórnej chciałbym zwrócić uwagę na mocną I klasę rekomendacji corocznych szczepień przeciw grypie.

W tym samym numerze styczniowego JACC można znaleźć uaktualnienie zaleceń ACC/AHA/SCAI, dotyczące przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) (King SB i wsp. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2008;51:172). Najważniejsze zmiany dotyczą leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z wszczepionym stentem powlekanym, gdzie skojarzone leczenie przeciwpłytkowe (aspiryna i klopidogrel) należy kontynuować, przez co najmniej 12 miesięcy po zabiegu, pod warunkiem, że ryzyko krwawienia nie jest wysokie. Na podstawie wyników badania OAT nie zaleca się udrażniania zamkniętego naczynia w okresie od 24 godzin do 28 dni po zawale, jeśli pacjent jest stabilny i nie ma istotnego obszaru odwracalnego niedokrwienia w obszarze unaczynienia zamkniętej tętnicy wieńcowej. W stosunku do pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST wytyczne nakazują wybór wczesnego leczenia inwazyjnego na podstawie stratyfikacji ryzyka przy użyciu skali TIMI, GRACE lub PURSUIT.

W styczniowym numerze Journal of the American Medical Association znajdziecie Państwo niezwykle ciekawą pracę, poświęconą fałszywie dodatniemu rozpoznaniu świeżego zawału serca z uniesieniem ST u pacjentów kierowanych na pierwotną angioplastykę wieńcową (Larson et al. “False-positive” cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2007;298:2754). W grupie ponad 1300 analizowanych pacjentów okazało się, że 1 na 11 z nich nie wymagał pierwotnej interwencji wieńcowej. Przyznacie Państwo, że to zaskakujący wynik. Podobnie zaskoczony jest autor komentarza – Frederick Masoudi (Masoudi FA. Measuring the Quality of Primary PCI for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Time for Balance. JAMA 2007;298:2790). Najczęstszą przyczyną pomyłki diagnostycznej była nieprawidłowa interpretacja zapisu EKG. W pozostałych przypadkach pomyłka była uzasadniona (skurcz tętnicy, kardiomiopatia stresowa) a koronarografia okazała się pomocna w ustaleniu ostatecznego rozpoznania. Masoudi proponuje rozszerzenie wstępnego postępowania diagnostycznego, które oparte głównie na pomiarze czasu – “door-to-balloon”, powinno zmierzać do uzyskania prawidłowego rozpoznania ostatecznego, a więc unikania rozpoznań fałszywie ujemnych (pacjent wymagający pierwotnej PCI, a nie przyjęty) i fałszywie dodatnich (pacjent bez zmian wymagających interwencji przyjęty do koronarografii).

W jednym z ubiegłorocznych suplementów European Heart Journal znakomity kardiolog francuski Gabriel Steg dokonał przeglądu zakończonych i aktualnie toczących się badań klinicznych z zastosowaniem iwabradyny (Steg PhG. Overview of large morbidity/mortality trials with ivabradine: focus on the BEAUTIFUL study. Eur Heart J 2007;9 Suppl F:F15). Leki zwalniające częstość rytmu serca stosuje się nie tylko w celu ograniczenia niedokrwienia, ale także w leczeniu towarzyszącej chorobie wieńcowej dysfunkcji lewej komory. Poszukuje się obecnie środków alternatywnych dla beta-adrenolityków oraz antagonistów wapnia. Jednym z nich może być iwabradyna – środek wybiórczo blokujący kanał potasowy w węźle zatokowym. Lek nie wpływa na inotropizm ani na wartość ciśnienia tętniczego. Warto przypomnieć, że iwabradyna nie wykazuje swojego działania w przypadku rytmu pozazatokowego (np. w migotaniu przedsionków). Skuteczność iwabradyny, jako leku uzupełniającego standardową terapię (w tym beta-adrenolityk) w niewydolności serca, oceniona została w niedawno zakończonym badaniu BEAUTIFUL (the morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricULar dysfunction). Do programu zakwalifikowano około 11000 pacjentów z niedokrwienną niewydolnością serca, rytmem zatokowym o częstości uderzeń co najmniej 60 uderzeń/minutę i frakcją wyrzutową poniżej 40%. Chorzy zostali zrandomizowani do grup otrzymujących placebo lub iwabradynę. Wyniki BEAUTIFUL będą ogłoszone jeszcze w tym roku. Aktualnie toczy się badanie SHIFT (Systolic Heart Failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial), oceniające wpływ iwabradyny na zdarzenia sercowo-naczyniowe u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką przewlekłą niewydolnością serca i upośledzoną funkcją skurczową lewej komory. Do badania zostanie włączonych docelowo około 5500 pacjentów w 35 krajach.

Kolejna praca potwierdzająca korzystny efekt umiarkowanego spożycia alkoholu na przeżycie pacjentów po zawale serca ukazała się w styczniowym numerze European Heart Journal (Janszky I et al. Alcohol and long-term prognosis after a first acute myocardial infarction: the SHEEP study. Eur Heart J 2008;29:45). Badanie Janszky`ego i wsp. wskazuje na wpływ umiarkowanego spożycia alkoholu na zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej. Co leży u podłoża korzystnego działania alkoholu? Autorzy komentarza, który ukazał się w tym samym numerze European Heart Journal, wymieniają wiele potencjalnych mechanizmów (De Lorgeril M et al. Is moderate drinking as effective as cholesterol lowering in reducing mortality in high-risk coronary patients? Eur Heart J 2008;29:4). Do najważniejszych zaliczają podwyższenie stężenia cholesterolu HDL, działanie przeciwzakrzepowe, zmniejszenie insulinooporności oraz zwiększenie stężenia dobroczynnych kwasów tłuszczowych omega-3. Komentatorzy zwracają uwagę na ograniczenia pracy Janszky`ego i wsp, takie jak: stosunkowo mała grupa osób objętych badaniem, mała liczba zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz możliwość włączenia do grupy abstynentów, którzy ze względu na ogólny stan zdrowia zostali zmuszeni do przerwania wcześniejszego picia alkoholu. W podsumowaniu autorzy podkreślają, że całkowita abstynencja, podobnie jak nadużywanie alkoholu, jest zjawiskiem niepokojącym, o ile nie jest uzasadniona innymi względami zdrowotnymi. To stwierdzenie prowadzi ich do śmiałej konkluzji – pacjenci z wysokim ryzykiem zdarzenia wieńcowego powinni być zachęcani do wypijania umiarkowanej ilości alkoholu. Podjęcie takiej decyzji powinno być jednak poprzedzone rozmową z pacjentem i jego bliskimi w trakcie, której zostaną oni zaznajomieni z poważnymi zagrożeniami, jakie niesie alkohol.

Dowody na siłę populacyjnych działań profilaktycznych dostaczają wyniki zmniejszenia zachorowalności na zawał serca w krajach, w których zakazano palenia tytoniu w miejscach publicznych (Irlandia, Szkocja, Włochy). W grudniowym wydaniu The Lancet przedstawiono analizę roli, jaką może odegrać ograniczenie niekorzystnych zachowań, w prewencji zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, nowotworów i chorób układu oddechowego (Asaria P et al. Chronic disease prevention: health effects and financial costs of strategies to reduce salt intake and control tobacco use. Lancet 2007;370:2044). Analizą objęto 23 kraje o niskim i średnim dochodzie. Wybrano dwa rodzaje interwencji populacyjnych: ograniczenie spożycia soli i palenia papierosów. W przyjętym modelu statystycznym redukcja spożycia soli o 15% oraz zmniejszenie palenia papierosów w badanej populacji, spowodowałyby w latach 2005-2016 spadek liczby zgonów o około 14 milionów (w tym ok. 8,5 miliona zgonów mniej wskutek ograniczenia spożycia soli oraz 5,5 miliona zgonów mniej wskutek ograniczenia palenia papierosów). Redukcja dotyczyła aż w 76% zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Warto zauważyć, że w krajach, w których spożycie soli i liczba wypalanych papierosów są duże, potencjalne korzyści uzyskane z ich ograniczenia były by jeszcze większe. Do tych krajów należy Polska. Miejmy nadzieję, że ta informacja trafi do naszego parlamentu, który aktualnie zajmuje się ustawą o zakazie palenia w miejscach publicznych.

Czy kwasy omega-3 mają korzystne działanie antyarytmiczne zmniejszające ryzyko nagłego zgonu sercowego? Autorzy komentarza zamieszczonego w styczniowym numerze Canadian Medical Association Journal uważają, że zgromadzone dowody są zbyt słabe, aby rekomendować je do powszechnego stosowania w prewencji wtórnej u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi (Nair GM, Connolly SJ. Should patients with cardiovascular disease take fish oil? CMAJ 2008;178:181).

Ostatnio próbowałem, korzystając z pomocy zaawansowanej, dedykowanej do opracowań medycznych wyszukiwarki internetowej, uzyskać informację na temat – „złamanie stentu wieńcowego”. Otrzymałem opracowanie o restenozie i zakrzepicy w stentach oraz o złamaniach nóg. Powtórzyłem, przestawiając szyk słów kluczowych – bez efektu. Przyczyna – podane przeze mnie słowa kluczowe zostały nieprawidłowo odczytane. Ale już niedługo ma to się zmienić dzięki rewolucji internetowej, którą ma przynieść nowa generacja globalnej sieci oznaczona symbolem 3.0 (Giustini D. Web 3.0 and medicine. Make way for the semantic Web. Br Med. J 2008;335:1273). Zasadniczą cechą tej inteligentnej technologii ma być bezbłędne odczytywanie intencji zawartych w pytaniu dzięki pracy w oparciu o frazy i pełne zdania.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

0 replies on “Kardiologia – styczeń 2008”