Nadciśnienie – styczeń 2008

Od czego najlepiej zacząć Nowy Rok? Bez wątpienia od dobrych wiadomości, a te pochodzą z analizy danych uzyskanych w trakcie projektu EUROPA. Wiadomo, że upośledzenie czynności nerek wiąże się ze znacznym zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Związek pomiędzy uszkodzeniem nerek a zagrożeniem chorobami układu krążenia nie został wystarczająco wyjaśniony lecz wysuwa się kilka hipotez. Jedna odwołuje się do podobnej patogenezy i czynnikach ryzyka (nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu). Inne wskazują na prozapalne i sprzyjające zmianom naczyniowym cechy środowiska wewnętrznego jakie powstaje w niewydolności nerek. Inna teoria zakłada, że uszkodzenie nerek może być pierwszym objawem zaawansowanej miażdżycy, która nie daje jeszcze innych manifestacji narządowych. Należy jednak zauważyć, że inhibitory ACE posiadają najlepiej udokumentowane działanie nefro- i kardioprotekcyjne. Pytanie czy prewencja powikłań sercowo-naczyniowych ma miejsce także w przypadku pacjentów z niewydolnością nerek jest pytaniem zasadnym. Przykładowo, w badaniu 4D terapia statyną nie wykazała znaczącej redukcji powikłań w grupie chorych z niewydolnością nerek i cukrzycą. Tymczasem w próbie klinicznej EUROPA, która dotyczyła wtórnej prewencji powikłań u pacjentów z rozpoznaną stabilną chorobą wieńcową, korzystny efekt leczenia obejmował wszystkich pacjentów, bez względu na czynność nerek (JACC 2007; 50: 2148). Autorzy w dyskusji wskazują na możliwe różnice pomiędzy poszczególnymi inhibitorami ACE, odwołując się do braku obserwowanych korzyści w badaniu PEACE z trandolaprylem.

Możliwe różnice sugerują także niektóre badania doświadczalne, w tym także cytowane w tym serwisie eksperymenty z hamowaniem apoptozy w komórkach śródbłonka przez różne inhibitory ACE. W zastosowanym układzie badawczym efekt obserwowano wyłącznie w odniesieniu do peryndoprylu (Cardiovascular Drugs therapy 2007; 21: 423) a nie innych badanych preparatów. Jakie znaczenie może mieć apoptoza w ścianie naczynia? Apoptoza jest najmniej szkodliwą dla organizmu formą usuwania komórek uszkodzonych czy „niepotrzebnych” aby zrobić miejsce dla nowych. Powyższe zjawisko odgrywa rolę w trakcie patologicznej przebudowie ściany naczynia (remodelingu). Zatem można przypuszczać, że w pewnych okolicznościach zahamowanie apoptozy zatrzyma rozwój zmian naczyniowych w przebiegu nadciśnienia i innych schorzeń.

Leki hipotensyjne mogą się także różnić swoim wpływem na wartość ciśnienia centralnego krwi, czyli takiego jakie panuje w początkowym odcinku drzewa tętniczego, w bezpośredniej bliskości serca czy mózgu. Od niedawna jesteśmy w stanie oceniać jego wartość opierając się na analizie kształtu fali tętna uzupełnionej bezpośrednim pomiarem ciśnienia znad tętnicy obwodowej wykorzystując tonometr. W serwisie zamieściliśmy komentarz do 2 prac oryginalnych, pochodzących z grupy Michela Safara, które ukazały się w styczniowym numerze Journal of Hypertension. W obu z nich autorzy wykazali w grupach pacjentów poddanych terapii hipotensyjnej, jak i nieotrzymujących leków, odmienność wielkości ciśnienia centralnego z wartościami mierzonymi rutynową metoda na tętnicy ramiennej. Jednocześnie, powikłania narządowe w większym stopniu korelowały z ciśnieniem centralnym niż obwodowym.

Ciśnienie centralne lepiej oddaje niekorzystne warunki hemodynamiczne w krążeniu mózgowym niż pomiar w tętnicy ramieniowej. W komentarzu redakcyjnym (Hypertension 2007; 50: 1006) jego autorzy odnoszą się do publikacji wskazującej na związek pomiędzy stopniem ogólnego inwalidztwa w wieku około 65 lat a wielkością ciśnienia. Co warte podkreślenia – niskie ciśnienie, czy „naturalne”, czy uzyskane na drodze terapii wiązało się z zachowaniem sprawności. Warto zaznaczyć, że już wcześniej podobną zależność stwierdzono w badaniu PROGRESS, w którym odsetek osób o upośledzonej sprawności w oparciu o skalę Barthela był mniejszy w grupie leczonej hipotensyjnie peryndoprylem/indapamidem (Stroke 2004; 34: 2333). W tytule Autorzy komentarza zamieszczają cytat z „Republiki” Platona (Novus orsa – zacząć od nowa) aby podkreślić konieczność powrotu do badań nad wydawałoby się znaną zależnością pomiędzy czynnością mózgu i sprawnością ogólną a wartością ciśnienia tętniczego.

Takim początkiem są akcje mające na celu wykrycie nadciśnienia tętniczego. Eksperci Amerykańskiej Grupy Prewencji (US Preventive Services Task Force) w ostatnich wytycznych stoją na stanowisku, że pomiar ciśnienia tętniczego należy przeprowadzić u każdego dorosłego a monitorowanie ciśnienia u osób bez nadciśnienia – nie rzadziej niż co 2 lata, częściej u zagrożonych nadciśnieniem (Ann Int Med. 2007; 147: 783).

Osobiście każdemu zalecam stosowanie się do zasady proponowanej przez Polską grupę NATPOL – „mierz ciśnienie co najmniej raz w roku”!

Wspomniane powyżej wytyczne podkreślają, aby pomiary wykonywać w gabinecie lekarskim. Natomiast wśród naszych chorych propagujemy własnoręczne pomiary w domu. Samokontrola może zwiększać motywację pacjenta i jego stopień współpracy z lekarzem, ponadto uzyskujemy także ocenę wpływu reakcji białego fartucha na zachowanie się cieśnienia tętniczego. Z drugiej strony własnoręczne pomiary mogą być źródłem niepotrzebnego stresu dla pacjenta oraz skłaniać go do samoleczenia. Wyniki badania HOMERUS wskazują, że oparcie się na pomiarach domowych zmniejsza liczbę przepisywanych preparatów hipotensyjnych, ale wiąże się to z niewiele, ale istotnie wyższymi, wartościami ciśnienia tętniczego (Hypertension 2007; 50: 1019). Autorzy nie obserwowali różnicy w zmianach narządowych lecz trudno się ich spodziewać przy względnie niewielkiej grupie badanych i krótkim czasie obserwacji.

Czy mamy zatem inny sposób pomocy pacjentowi zagrożonemu chorobami układu krążenia? Okazuje się, że pomaga obliczenie „wieku wieńcowego” (Arch Int Med. 2007; 167: 2296). Autorzy projektu CHECK-UP pokazali pacjentom, że oczekiwana długość życia może zależeć od współistniejących czynników ryzyka (co jest dla naszych czytelników oczywiste). Badanym przedstawiono tę zależność jako „wiek wieńcowy” czyli sumę wieku metrykalnego i wyliczonej oczekiwanej długości życia. Taki prosty zabieg wystarczył aby badani uzyskali znacznie lepszą kontrole lipidów krwi. Z algorytmu, którym posłużyli się autorzy (www.chiprehab.com) wynika, wynika że moje serce jest młodsze
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong