Diabetologia – styczeń 2008

W styczniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Baker W.L., Gutierrez-Williams G., White C.M., Kluger J., Coleman C.I.: „Effect of cinnamon on glucose control and lipid parameters”, Diabetes Care, 2008, 31, 1, 41 – 43.
2. Tao M., McDowell M.A., Saydah S.H., Eberhardt M.S.: „Relationship of polyunsaturated fatty acid intake to peripheral neuropathy among adults with diabetes in the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999 – 2004”, Diabetes Care, 2008, 31, 1, 93 – 95.
3. Fernandez M., Triplitt C., Wajcberg E., Sriwijilkamol A.A., Musi N., Cusi K., DeFronzo R., Cersosimo E.: „Addition of pioglitazone and ramipril to intensive insulin therapy in type 2 diabetic patients improves vascular dysfunction by different mechanisms”, Diabetes Care, 2008, 31, 1, 121 – 127.
4. Chudleigh R.A., Dunseath G., Peter R., Harley J.N., Oillerton R.L., Luzio S., Owens D.R.: „Influence of body weight on the performance of glomerular filtration rate estimators in subjects with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 1, 47 – 49.
5. Rosenstock J., Foley J.E., Rendell M., Landin-Olsson M., Horst J.J., Deacon C.F., Rochotte E., Baron M.A.: „Effects of the dipeptidyl peptidase – IV inhibitor vildagliptin on incretin hormonem, islet function, and postprandial glycemia in subjects with impaired glucose tolerance”, Diabetes Care, 2008, 31, 1, 30 – 35.
6. Hoerger T.J., Segel J.E., Gregg E.W., Saaddine J.B.: „Is glycemic control improving in U.S. adults”, Diabetes Care, 2008, 31, 1, 81 – 86.
7. Kashyp S.R., Lara A., Hang R., Park Y.M., DeFronzo R.A.: „Insulin reduces plasma arginase activity in type 2 diabetic patients”, Diabetes Care, 2008, 31, 1, 134 – 139.
8. Brazionis L., Rowley K., Itsipoulos C., Harper C.A., O’Dea K.: „Homocysteine and diabetic retinopathy”, Diabetes Care, 2008, 31, 1, 50 – 56.
9. Li C., Ford E.S., Strine T.W., Mokldad A.H.: Prevalence of depression among U.S. adults with diabetes”, Diabetes Care, 2008, 31, 1, 105 – 107.

Ad.1. Cynamon zawiera w swoim składzie związki, które wywierają działanie insulinopodobne. Zarówno w badaniach in vitro, jak i in vivo wykazano, że cynamon zwiększa pobór glukozy przez komórki na skutek zwiększenia aktywności kinazy receptora insulinowego i zwiększa aktywność syntazy glikogenu. W innych badaniach wykazano, że cynamon zmniejsza poziom lipidów poprzez zahamowanie aktywności reduktazy 3 hydro – 3metyloglutazylo – CoA. W kliku badaniach klinicznych analizowano wpływ cynamonu na stężenie glukozy i lipidów u chorych na cukrzycę. Wyniki tych badań były jednak niejednoznaczne.
Autorzy Baker W.L., Gutierrez-Williams G., White C.M., Kluger J., Coleman C.I. w pracy pt.: „Effect of cinnamon on glucose control and lipid parameters” opublikowanej na łamach Diabetes Care, 2008, 31, 1, 41 – 43 przeprowadzili metaanalizę randomizowanych, kontrolowanych placebo badań z zastosowaniem cynamonu.

Do badania włączono 14 badań przeprowadzonych u ludzi i 6 badań kontrolowanych placebo. Łączna ilość osób objętych badaniami wynosiła 282. Autorzy w badaniach obserwowali zmiany w HbA1c, w stężeniu glukozy na czczo oraz parametry lipidowe.

Po przeprowadzeniu powyższych badań autorzy wykazali, iż cynamon nie zmienia:

– wartości HbA1c

– stężenia glukozy na czczo

– stężenia badanych parametrów lipidowych.
Również analizując podgrupy chorych nie wykazano znamiennych różnic pomiędzy osobami, u których stosowano cynamon i u tych, u których cynamonu nie zastosowano.

Po przeprowadzeniu badań autorzy doszli do wniosku, że cynamon nie poprawia wyrównania metabolicznego (HbA1c, glikemii na czczo, parametry lipidowe) u chorych na cukrzycę typu 2.
Uważam, iż wyniki powyższego badania jest bardzo ważny. Autorzy w swojej pracy podsumowali w sposób jednoznaczny wyniki przeprowadzonych badań, w sposób nie budzący wątpliwości wykazując, iż znaczenie cynamonu w poprawie wyrównania metabolicznego u chorych na cukrzycę typu 2 jest niewielkie.

Ad.2.Częstość występowania neuropatii u osób dorosłych w wieku > 40 lat wynosi 28,5%. W leczeniu tego schorzenia najważniejszą rolę odgrywa wyrównanie glikemii. Ponadto, w postępowaniu należy wziąć pod uwagę inne leki. Z tego też powodu, poznanie czynników modyfikujących przebieg neuropatii jest niezwykle ważne.

Autorzy Tao M., McDowell M.A., Saydah S.H., Eberhardt M.S. w pracy pt.: „Relationship of polyunsaturated fatty acid intake to peripheral neuropathy among adults with diabetes in the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999 – 2004” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 1, 93 – 95 ocenili podaż w diecie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych i jego wpływ na przebieg neuropatii obwodowej.
Autorzy przeanalizowali wyniki badań National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) w latach 1999 – 2004 u chorych >= 40 roku życia z rozpoznaną cukrzycą.

Badaniem objęto 1062 chorych. Chorym na cukrzycę z polineuroaptią w diecie podawano 1,25 g kwasu linolenowego. Była to znamiennie mniejsza ilość niż u chorych na cukrzycę bez obwodowej neuropatii (chorzy ci otrzymywali w diecie średnio 1,45 g kwasu linolenowego. Chorzy, u których podawano w diecie więcej kwasu linolenowego rzadziej cierpieli z powodu neuropatii.

Po przeprowadzeniu badań autorzy wnioskują, ze u dorosłych chorych cierpiących z powodu cukrzycy pobór kwasu linolenowego w diecie wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju obwodowej neuropatii.
Sądzę, że należy przeprowadzić dalsze badania w tym względzie. Tym niemniej, wyniki przeprowadzonego badania są bardzo ciekawe.

Ad.3. Przyspieszony rozwój zmian miażdżycowych dotyczy aż > 80% chorych na cukrzycę typu 2. Rozwój tych zmian prowadzi z kolei do wzrostu ryzyka chorobowości i śmiertelności w tej grupie chorych. Występowanie hiperglikemii, nadciśnienia, zaburzeń lipidowych, czy też otyłości trzewnej tylko po części tłumaczy 2 – 4 krotny wzrost ryzyka incydentów sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę. We wcześniejszych badaniach sugerowano, że insulinooporność, zaburzenia czynności śródbłonka oraz subkliniczny stan zapalny odgrywają kluczową rolę w rozwoju tych powikłań.

Postępowanie terapeutyczne obejmuje leczenie polegające na poprawie insulinowrażliwości oraz czynności śródbłonka i zmniejszeniu stanu zapalnego może wywierać dodatkowy korzystny wpływ.
Intensywna insulinoterapia prowadząca do uzyskania normoglikemii wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu i poprawą jakości życia u leczonych. W badaniach przeprowadzonych u chorych na cukrzycę typu 1 potwierdzono tę tezę. Tiazolidinediony oraz blokery układu reninowo – angiotensynowego to grupy leków, które również zmniejszają ryzyko wystąpienia powyższych powikłań.

Autorzy Fernandez M., Triplitt C., Wajcberg E., Sriwijilkamol A.A., Musi N., Cusi K., DeFronzo R., Cersosimo E. w pracy: „Addition of pioglitazone and ramipril to intensive insulin therapy in type 2 diabetic patients improves vascular dysfunction by different mechanisms” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 1, 121 – 127 ocenili zależność pomiędzy kontrolą glikemii, reaktywnością naczyń a stanem zapalnym u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy przebadali 30 chorych na cukrzycę typu 2. W leczeniu chorych stosowano intensywną insulinoterapię (u 12 stosowano ciągły podskórny wlew insuliny, zaś u 18 zastosowano system wielokrotnych wstrzyknięć). Następnie chorych podzielono na leczonych pioglitazonem (45 mg/d) i ramiprilem (10 mg/d) lub placebo przez 36 tygodni.
Autorzy we wszystkich grupach wykazali istotne obniżenie HbA1c z 9,0 do 7,0% i glikemii na czczo z 190 na 128 mg/dl. U chorych leczonych dodatkowo pioglitazonem lub ramiprilem doszło do poprawy czynności śródbłonka naczyń. U leczonych pioglitazonem stwierdzono także wzrost zależnej od śródbłonka aktywności wazodilatacyjnej naczyń. W grupie leczonych ramiprilem stwierdzono z kolei wzrost niezależny od śródbłonka aktywności wazodilatacyjnej naczyń. U leczonych pioglitazonem stwierdzono obniżenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych i triglicerydów oraz wzrost stężenia adiponektyny. Ramipril zmniejszał stężenie endoteliny – 1.

Bardzo ciekawa praca. Polecam lekturze.

Ad.4.
Autorzy . Chudleigh R.A., Dunseath G., Peter R., Harley J.N., Oillerton R.L., Luzio S., Owens D.R. w pracy pt.: „Influence of body Weight on the performance of glomerular filtration rate estimators in subjects with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 1, 47 – 49 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy u chorych z noworozpoznaną cukrzycą typu 2 GFR różni się w zależności od zastosowanego wzoru?

Autorzy do badania włączyli 293 chorych z noworozpoznaną cukrzycą typu 2. Aż 96% to chorzy rasy kaukaskiej. Po całonocnym odpoczynku dokonano pomiaru masy ciała oraz przeprowadzono badania biochemiczne. Następnie u chorych określono GFR stosując do badania 51Cr – EDTA. Obliczenia eGFR wykonano stosując wzór CG i MDRD.
Autorzy wykazali, ze większą zgodność pomiarów eGFR z określonym przy pomocy 51Cr – EDTA uzyskano stosując wzór CG u osób otyłych. Dokładność pomiaru z zastosowaniem wzoru MDRD malała natomiast wraz ze wzrostem masy ciała.

Z przeprowadzonych obserwacji wynika, ze wartości uzyskane przy ocenie GFR stosując wzór CG są bardziej zgodne z wartościami oczekiwanymi u osób otyłych, a gorsze u osób szczupłych. We wzorze CG masa ciała pozostaje w proporcji z GFR. Z kolei we wzorze MDRD wyniki GFR są bardziej zgodne z wartościami oczekiwanymi u osób szczupłych.

Z badań wypływa jeszcze jedna istotna uwaga, a mianowicie, określane ze wzorów CG i MDRD eGFR nie mogą być stosowane wymiennie. Uważam, że należy przystąpić do opracowania konsensusu w tym względzie, gdyż pozwoli to na lepsze wcześniejsze zapobieganie chorobom nerek.

Ad.5. Wildagliptyna jest selektywnym brokerem dipeptydylo – peptydazy – 4 )DPP-4). Stosowanie tego specyfiku poprawia wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę typu 2. Przyczyną tego jest zmiana odpowiedzi komórek alfa i beta na glikemię. Wildagliptyna nie wywiera wpływu na wydzielanie insuliny i glikemię u osób zdrowych. Ciekawym wydaje się znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy u chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy wildagliptyna wywiera korzystny efekt metaboliczny.

Autorzy Rosenstock J., Foley J.E., Rendell M., Landin-Olsson M., Horst J.J., Deacon C.F., Rochotte E., Baron M.A. w pracy pt.: „Effects of the dipeptidyl peptidase – IV inhibitor vildagliptin on incretin hormonem, islet function, and postprandial glycemia in subjects with impaired glucose tolerance” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 1, 30 – 35 ocenili wpływ wildagliptyny na poziom hormonów inkretynowych, czynność komórek beta oraz poposiłkową glikemię u osób z zaburzoną tolerancją glukozy.

Autorzy w 12 – tygodniowym, podwójnie ślepym, randomizowanym, prowadzonym równolegle badaniu przebadali 179 chorych z IGT stosując u nich wildagliptynę 50mg 4 razy dziennie. U badanych określono GLP-1, GIP, glikemię, insulinemię, C – peptyd i glukagon wyjściowo i po 12 tygodniach.
Autorzy wykazali, że w grupie leczonych wildagliptyną wzrasta stężenie GLP-1 i GIP, zaś obniża się stężenie glukagonu. Insulinemia nie uległa zmianie, zaś glikemia poposiłkowa obniżyła się o 32%. Jednocześnie doszło do poprawy czynności komórek beta. Ilość objawów ubocznych w obu grupach badanych była podobna. Nie obserwowano incydentów hipoglikemii.

Po zakończeniu badania autorzy wnioskują, że wildagliptyna zwiększa stężenie inkrety oraz poprawia czynność komórek beta. Ponadto, towarzyszy temu aż 32% obniżenie glikemii poposiłkowej.
Niezwykle ciekawe doniesienie. Być może przed rozwojem jawnej cukrzycy możliwe będzie skuteczne interweniowanie? Może uda się zmniejszyć ilość późnych powikłań cukrzycy?

Ad.6. Większość randomizowanych, kontrolowanych placebo badań przeprowadzonych w latach dziewięćdziesiątych wykazało ścisłą zależność pomiędzy poziomem HbA1c a ryzykiem rozwoju późnych powikłań cukrzycy i to zarówno u chorych z typem 1 jak i 2. Wykazano to w badaniu DCCT, Kummamoto, UKPDS i innych. W związku z powyższym wiele towarzystw diabetologicznych przyjęło za cel terapeutyczny w leczeniu chorych na cukrzycę wartość HbA1c pomiędzy 6,5 – 7,0%. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne przyjęło wartość HbA1c pomiędzy 6,1 – 6,5%.

Autorzy Hoerger T.J., Segel J.E., Gregg E.W., Saaddine J.B. w pracy: „Is glycemic control improving in U.S. adults” jaka ukazała się Diabetes Care (2008, 31, 1, 81 – 86) ocenili wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę w latach 1999 – 2004. Wyniki tej obserwacji są wynikami z badania NHANES przeprowadzonego w latach 1999 – 2000, 2001 – 2002 i 2003 – 2004. Autorzy zamierzali udzielić odpowiedzi na pytanie, jaki odsetek chorych mieści się w przedziale HbA1c < 7%. Autorzy wykazali, że średnie HbA1c w latach 1999 – 2000 wynosiło 7,82%, w latach 2001 – 2002 – 7,47%, zaś w latach 2003 – 2004 – 7,18%. HbA1c obniżyło się o 0,308 i 0,511 w latach 2001 – 2002 i 2003 – 2004 w stosunku do lat 1999 – 2000. Autorzy wykazali również, że wartość HbA1c < 7% w latach 1999 – 2000 wykazano u 37% badanych, w latach 2001 – 2002 u 49,7%, zaś w latach 2003 – 2004 u 55,7%. Z przeprowadzonych badań wynikało, iż wyrównanie glikemii poprawiło się w ostatnich latach w odniesieniu do lat 1999 – 2000. Uzyskane przez Amerykanów wyniki są bardzo zadawalające, a starania mające na celu poprawę wyrównania metabolicznego u chorych na cukrzycę przyniosły efekt. W ciągu tylko kilku ostatnich lat udało się obniżyć HbA1c o ponad 0,5%. To bardzo dużo. Ciekawe jakie wyniki osiągnęła Polska w badanym okresie czasu? Ad.7. Cukrzyca typu 2 to stan metaboliczny przebiegający z insulinooporności, tlącym się stanem zapalnym, nasileniem stresu oksydacyjnego i przyśpieszonym postępem zmian miażdżycowych. Biodostępność tlenku azotu, ważnego związku biorącego udział w patogenezie powikłań, jest obniżona u osób z insulinoopornością, w tym u osób z cukrzycą typu 2. Uwalnianie NO zwiększa przepływ krwi do insulinowrażliwych tkanek (mięśnie szkieletowe, wątroba, tkanka tłuszczowa). Uwalnianie NO jest hamowane przez hiperglikemię i insulinoopornosć. Stres oksydacyjny zwiększa stężenie enzymatycznej olimetyloorgininy i poprzez to zmniejsza biodostępność NO. Arginaza jest enzymem, który jest syntetyzowany w wątrobie, nerkach i erytrocytach. Enzym ten przekształca αα – argininę w mocznik i ornitynę Działanie to powoduje zmniejszenie ilości substratów do syntezy NO. Poznano dwie izoformy arginazy. Obie z nich są obecne w osoczu i oba powodują zwiększenie stężenia prozapalnych cytokin. Autorzy Kashyp S.R., Lara A., Hang R., Park Y.M., DeFronzo R.A. w pracy pt.: „Insulin reduces plasma arginase activity in type 2 diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 1, 134 – 139 ocenili, czy zaburzenie metabolizmu arginazy jest zależne od insulinooporności u chorych na cukrzycę typu 2. U 12 chorych na cukrzycę typu 2 oraz u 10 osób zdrowych określono: 1. aktywność osoczową arginazy 2. stężenie metabolitów arginazy 3. aktywność mięśniowej syntazy tlenku azotu. Badania te wykonano przed oraz po 4 godzinach euglikemicznej klamry metabolicznej. Po przeprowadzeniu badań, u chorych na cukrzyce typu 2, autorzy wykazali: 1. zmniejszenie o 50% dostępności glukozy 2. zmniejszenie 4 – krotne aktywności syntazy tlenku azotu 3. zwiększenie aktywności arginazy o 50%. W obu badanych grupach aktywność osoczowej arginazy koreluje pozytywnie z gliemia na czczo i z poziomem HbA1c. Na zakończenie autorzy doszli do wniosku, iż:
– aktywność osoczowej arginazy u chorych na cukrzycę typu 2 istotnie wzrosła,

– aktywność syntezy NO jest zaburzona

Wydaje się, że podwyższony poziom aktywności arginazy prowadzi do zaburzenia biodostępnościNO u chorych na cukrzyce typu 2. Insulina z kolei zmniejsza ten niekorzystny efekt poprzez zmniejszenie aktywności arginazy.
Bardzo ciekawa praca. Również polecam lekturze.

Ad.8. Homocysteina jest czułym biomarkerem niedoboru folianów. Jest również czynnikiem ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych. Wzrost stężenia homocysteiny bierze udział w patogenezie skurczu naczyń siatkówki. Hiperhomocysteinemia wiąże się z niskim poziomem folianów i zaburzoną czynnością nerek.

Autorzy Brazionis L., Rowley K., Itsipoulos C., Harper C.A., O’Dea K. w pracy: „Homocysteine and diabetic retinopathy” (Diabetes Care, 2008, 31, 1, 50 – 56) badali zależność pomiędzy stężeniem homocysteiny a ryzykiem rozwoju retinopatia cukrzycowej.
Badanie przeprowadzono u 168 chorych na cukrzycę typu 2. Badacze zebrali dokumentację fotograficzną dna oka oraz określili stężenie homocysteiny we krwi.

Autorzy wykazali wyższy poziom homocysteiny u chorych na cukrzycę z retinopatia (11,5 mikromol/l) aniżeli u chorych z cukrzycą bez retinopatii (9,5 mikromol/l).
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy uznali, iż osoczowe stężenie homocysteiny może być użytecznym bio markerem ryzyka rozwoju retinopatia u chorych na cukrzycę typu 2.
Z pracy wynikają ciekawe implikacje kliniczne.

Ad.9. Chorobowość z powodu depresji wykazuje bardzo istotną tendencję wzrostową. Częstość rozpoznawania depresji zależy również od stosowanych formularzy mających ułatwić ocenę stanu psychicznego pacjenta.

Autorzy Li C., Ford E.S., Strine T.W., Mokldad A.H. w pracy pt.: Prevalence of depression among U.S. adults with diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2008, 31, 1, 105 – 107 ocenili częstość występowania depresji wśród dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 w USA.

Badaniem objęto 18814 chorych na cukrzycę w wieku > 18 lat. Depresję rozpoznawano stosując tzw. Patent Heath Questionnaire dla oceny stanu psychicznego.

Autorzy wykazali, że chorobowość z powodu dużych objawów depresji u chorych na cukrzycę wynosiła 8,3%. Wykazali również 25 – krotną różnicę pomiędzy poszczególnymi badanymi rasami. Najmniejsze ryzyko depresji występowało u azjatów (1,1%), a najwyższe u indian amerykańskich (27,8%). Chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni insuliną znacznie częściej dotknięci są depresja w porównaniu do chorych na cukrzycę typu 1 (p = 0,0009) i chorych na cukrzycę typu 2 jednakże nie leczonych insuliną (p = 0,01).

Po przeprowadzeniu badania autorzy wnioskują, że u chorych na cukrzycę ryzyko wystąpienia dużych objawów depresji jest istotnie wyższe niż u osób bez cukrzycy.
Ciekawa praca, zwłaszcza w obliczu narastającej rangi problemu jakim jest depresja. Depresja jest chorobą prowadzącą do istotnego pogorszenia jakości życia i skrócenia czasu przeżycia. Znacznie częściej występuje u osób z cukrzycą w znaczny sposób komplikując postępowanie terapeutyczne. Niezwykle istotne jest więc jest rozpoznanie i skuteczne leczenie.

 

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak