Psychiatria, grudzień 2007

Rok 2007 obfitował w znakomite artykuły na temat rożnych aspektów depresji, które znalazły odpowiednie odzwierciedlenie na łamach tutejszych omówień. Wydaje się więc celowe przypomnienie niektórych co bardziej interesujących, pogrupowanych tematycznie.

Czynniki neurobiologiczne i psychospołeczne w patogenezie depresji nie przestają fascynować badaczy. Na uwagę, jeśli chodzi o rok 2007, zasługują dalsze doniesienia dotyczące roli wykładników stanu zapalnego w patogenezie depresji, a zwłaszcza jako czynnika pośredniczącego między depresją a zaburzeniami układu krążenia, zwłaszcza chorobą wieńcową (omówienia: marzec, grudzień). Z innych czynników neurobiologicznych omawiano hipotezę prof. Younga dotyczącą zaburzenia metabolizmu mitochondriów, zwłaszcza w chorobie afektywnej dwubiegunowej (czerwiec) oraz rolę aminokwasu homocysteiny (sierpień). Zwrócenie uwagi na zaburzone w depresji mechanizmy rytmów biologicznych podlegające regulacji przed jądro nadskrzyżowaniowe podwzgórza i znajdujące się tam receptory melatoninergiczne doprowadziło do opracowania w laboratoriach firmy Server nowej kategorii leków przeciwdepresyjnych, których pierwszym przedstawicielem jest agomelatyna. Omówienie tego leku w kontekście mechanizmu działania miało na tych łamach miejsce w grudniu. Agomelatyna  oczekuje na rejestrację w krajach europejskich, w tym również w Polsce, co prawdopodobnie nastąpi w bieżącym roku.

Związek wystąpienia depresji z czynnikami stresowymi został dobrze udokumentowany. W ostatniej pracy Kellera i wsp. (Am J Psychiatry 2007, 164, 1521) omawianej w listopadzie po raz pierwszy wykazano, że obraz kliniczny depresji może zależeć o charakteru poprzedzających czynników stresowych. Wśród innych czynników psycho-społecznych depresji zwrócono uwagę na pogorszenie statusu społeczno-ekonomicznego (maj) oraz na zjawisko migracji (luty), które jednak ma istotnie większe znaczenie w patogenezie schizofrenii. W szeregu pracach donoszono również o poważnych psychospołecznych konsekwencjach depresji w sensie upośledzenia funkcjonowania i jakości życia, większych, w porównaniu z takimi chorobami somatycznymi jak astma, zapalenie stawów czy cukrzyca (maj, październik).

Tradycyjnie, relacja depresji z chorobami somatycznymi była najbardziej eksponowana w odniesieniu do choroby niedokrwiennej serca i cukrzycy. Interesujące okazały się wyniki badania MIND-IT (Myocardial INfarction and Depression-Intervention Trial) dotyczące znaczenia interwencji terapeutycznej w depresji występującej u osób po zawale mięśnia sercowego. W badaniu tym wykazano m.in., że czynnikiem ryzyka „wydarzeń” sercowych jest utrzymywanie się objawów depresji mimo zastosowanego leczenia przeciwdepresyjnego (sierpień, wrzesień). We wrześniowym omówieniu zaprezentowano również pracę Otte i wsp. (Am J Psychiatry 2007, 164, 1379), z której wynika, że wystąpienie depresji w chorobie niedokrwiennej serca warunkują również czynniki genetyczno-molekularne. I tak, osoby z krótkim allelem polimorfizmu 5HTTLPR transportera serotoniny przejawiają większe ryzyko wystąpienia depresji, większą wrażliwość na działanie w tym względzie czynników stresowych oraz słabiej reagują na leczenie depresji za pomocą leków z grupy selektywnych inhibitorów transportera serotoniny (SSRI). Prace mówiące o związku depresji z cukrzycą niezmiennie wskazują na istotne znaczenie wdrożenia adekwatnego leczenia przeciwdepresyjnego dla poprawy przebiegu i rokowania w cukrzycy (luty, listopad). Z innych powiązań somatyczno-depresyjnych na uwagę zasługuje badanie wskazujące na związek depresji z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (luty) oraz skuteczność małych dawek leków z grupy SSRI w leczeniu labilności afektywnej po udarze mózgu (listopad).

W ubiegłym roku zaczęto również omawiać prace będące pokłosiem wielkiego amerykańskiego projektu badawczego STAR*D (Sequenced treatment alternatives to relieve depression). Badanie obejmuje ponad 4000 chorych na depresję w wieku 18-75 lat leczonych zarówno w placówkach lecznictwa podstawowego, jak też w specjalistycznych jednostkach lecznictwa psychiatrycznego. Badanie składa się z kilku etapów. W pierwszym z nich trwającym przez okres 12 tygodni, wszyscy pacjenci otrzymują leczenie za pomocą citalopramu w dawkach 20-60 mg/dobę. W kolejnych etapach stosuje się metody alternatywne (w tym terapię poznawczą), leczenie kombinowane oraz potencjalizację. Wydaje się, że jednym z najbardziej interesujących wyników badania było wykazane, że remisję po monoterapii citalopramem uzyskuje się tylko u 30% pacjentów (omówienie listopadowe). W odniesieniu do problemu potencjalizacji leków przeciwdepresyjnych na uwagę zasługuje ukazanie się publikacji autorów z ośrodka poznańskiego (Łojko i Rybakowski, Journal of Affective Disorders 2007, 103, 253) wskazującej na możliwość efektywnej potencjalizacji za pomocą tyroksyny (dotychczas większość badań dotyczyła trijodotyroniny).

Problem leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej stanowi nadal zagadnienie istotne terapeutycznie ze względu na wykazanie znacznej częstości rozpowszechnienia zaburzeń dwubiegunowych. W pracy przedstawiającej wyniki ogólnopolskiego badania DEP-BI (Rybakowski i wsp., Psychopathology 2007, 40, 1530) wykazano, że częstość występowania niektórych rodzajów depresji wykazuje istotne różnice między zaburzeniem afektywnym jedno- i dwubiegunowym. Omówienie współczesnego podejścia do leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, z uwzględnieniem szerokiego zastosowania leków normotymicznych I i II generacji przedstawiano w omówieniach w marcu i kwietniu ub. roku.

Należy również wspomnieć prezentowaną na tych łamach w roku 2007 problematykę występowania depresji i choroby afektywnej w ogóle u dzieci i młodzieży, co stanowi ostatnio przedmiot wzrastającego zainteresowania zarówno w kontekście patogenetycznym i terapeutycznym. W minionym roku mówiono m.in. na temat rozpowszechnienia depresji u dzieci i młodzieży (luty), stosowania leków przeciwdepresyjnych w tej grupie wiekowej, również w kontekście potencjalnego zagrożenia zwiększeniem zachowań samobójczych (lipiec), jak również o konieczności różnicowania choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży z zespołem deficytu uwagi z nadruchliwością (lipiec).

Na zakończenie niniejszego omówienia chciałbym przestawić interesujący artykuł, jaki ukazał się w grudniowym numerze British Journal of Psychiatry (2007, 191, 476). Pierwszym autorem jest prof. Allan Young, pracujący do niedawna w Newcastle, od 2 lat pełniący funkcję kierownika katedry psychiatrii na uniwersytecie w Vancouver, w Kanadzie, a drugim jego obecna współpracownica, dr Judith Hammond. Artykuł jest poświęcony zastosowaniu litu w chorobach afektywnych. Mamy tutaj do czynienia z paradoksalnym zjawiskiem. Mimo, że w ostatnich latach zgromadzono dalsze dane na temat skuteczności terapeutycznej litu w chorobach afektywnych, a także dowody na działanie neuroprotekcyjne i antysuicydalne tego leku, stosowanie litu wykazuje w wielu krajach tendencję spadkową. Dotyczy to krajów takich, jak USA, Kanada, a z krajów europejskich Niemcy, Austria i Szwajcaria. W Europie lit trzyma się mocno w Hiszpanii i Anglii. W naszym kraju wydaje się, że można ogólnie odnotować pewien spadek zastosowania litu, zwłaszcza kosztem preparatów walproinianów, natomiast w czołowych ośrodkach zajmujących się chorobą afektywną dwubiegunową jego zastosowanie jest nadal znaczne. Jako przyczynę ogólnego spadku zastosowania litu autorzy upatrują słabe szkolenie psychiatrów w zakresie leczenia litem, a przede wszystkim agresywną kampanię firm farmaceutycznych odnośnie zastosowania alternatywnych wobec litu środków normotymicznych, zwłaszcza atypowych leków neuroleptycznych. Należy tutaj wspomnieć, że u 1/3 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową (tzw. excellent lithium responders) monoterapia litem powoduje całkowite ustanie ekspresji choroby (nie pojawianie się nawrotów choroby) przez okres 20 lat i dłużej. U wielu z pozostałych chorych lit może być istotnym elementem leczenia skojarzonego. Autorzy zalecają, aby lekarze zajmujący się chorobą afektywną dwubiegunową nadal uważali zastosowanie soli litu jako jedną z głównych opcji terapeutycznych.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski