Kardiologia – grudzień 2007

Tradycyjnie w grudniowym komentarzu nawiązuję do listy 10 najważniejszych wydarzeń kardiologicznych roku 2007 publikowanej przez American Heart Association. Tym razem listę otwierają dwie prace badające uwarunkowania genetyczne chorób układu sercowo-naczyniowego z zastosowaniem dostępnej od niedawna techniki mikromacierzy, umożliwiającej jednoczesną analizę aż 500 000 wariantów genów (analiza polimorfizmów jednonukleotydowych). Pierwsze z tych mega-badań obejmujące 14 tysięcy pacjentów z siedmioma najczęstszymi chorobami i liczącą 3 tysiące osób zdrowych grupę kontrolną wykazało istnienie spójnych i powtarzalnych markerów genetycznych kilku złożonych chorób wieku dorosłego, włączając chorobę wieńcową, nadciśnienie tętnicze i cukrzycę (Nature 2007 ;447:661). Druga z kolei praca opublikowana w sierpniowym numerze NEJM poświęcona jest analizie asocjacyjnych czynników genetycznych choroby wieńcowej (New Eng J Med 2007;357:443). Autorzy wykorzystali profil genetyczny pacjentów z chorobą wieńcową z brytyjskiego badania „Wellcome Trust Case Control Consortium study” i porównywali go z innym dużym badaniem asocjacyjnym czynników genetycznych choroby wieńcowej – niemieckim „MI [Myocardial Infarction] Family Study”. W rezultacie udało się znaleźć kilka nowych loci genetycznych, które w zasadniczy sposób wpływają na ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej. Podsumowując, trudno przecenić znaczenie obu powyższych badań, nie tylko dla poznania etiopatogenezy choroby wieńcowej, ale przede wszystkim prewencji zawału serca.

Trzecie miejsce na liście 10 TOP AHA zajmuje praca dotycząca resuscytacji krążeniowo-oddechowej (SOS-KANTO study group: Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-Kanto): an observational study. The Lancet 2007; 369:920). W tym prospektywnym, wieloośrodkowym badaniu obserwacyjnym chorych z zatrzymaniem czynności serca poza szpitalem randomizowano do grupy konwencjonalnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej obejmującej uciskanie klatki piersiowej i wentylację (w stosunku 15:1) oraz grupy samego uciskania klatki piersiowej z częstością około 100/min. Punktem końcowym badania był stan neurologiczny w miesiąc od zatrzymania krążenia. Badanie wykazało większą skuteczność samego uciskania klatki piersiowej w porównaniu do konwencjonalnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej w podgrupie chorych z bezdechem (bez oddechów agonalnych) oraz u tych, u których resuscytację rozpoczęto w ciągu 4 minut od utraty przytomności. Gordon A. Evy w artykule redakcyjnym zamieszczonym w Circulation po ogłoszeniu wyników badania SOS-KANTO proponuje zmianę zasad resuscytacji chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia w warunkach pozaszpitalnych (Evy GA. Continuous-chest-compression cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest. Circulation 2007;116:2894). Nie przesądzając czy ta sugestia zostanie uwzględniona przez gremia ekspertów należy pamiętać, aby przy prowadzeniu akcji reanimacyjnej unikać przerw w uciskaniu klatki piersiowej. Niewątpliwie samo uciskanie klatki piersiowej z częstością około 100/min istotnie upraszcza postępowanie resuscytacyjne.

Na liście nie mogło zabraknąć „kultowego” już badania COURAGE, o którym pisałem w jednym z poprzednich komentarzy. Następstwem tego badania jest międzynarodowy sondaż na temat postępowania w stabilnej chorobie niedokrwiennej serca, który ukazał się w grudniowym numerze NEJM (Cheng S, Jarcho J. Management of stable coronary disease – polling results. N Engl J Med 2007;357:e28). Uczestnicy interaktywnego sondażu pochodzili ze 111 krajów. Przedstawiono przypadek 65-letniego chorego z nadciśnieniem tętniczym, otyłością, cukrzycą typu drugiego oraz dwutygodniowym wywiadem dławicy piersiowej. Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego wykazała trwały ubytek perfuzji nad ścianą przednią oraz przemijające niedokrwienie nad ścianą przednio-przegrodową, oba o umiarkowanym nasileniu. W wykonanej koronarografii uwidoczniono zamkniętą gałąź diagonalną, 70% zwężenie na długim odcinku gałęzi przedniej zstępującej, 80% zwężenie gałęzi okalającej oraz 50% zwężenie gałęzi tylnej zstępującej. Zmianom miażdżycowym w naczyniach towarzyszyła hipokineza ściany przedniej, z frakcją wyrzucania lewej komory około 45%. Redakcja przedstawiła czytelnikom trzy warianty postępowania: wariant I – optymalne leczenie farmakologiczne i po około miesiącu ponowną ocenę pacjenta i przy utrzymywaniu się objawów kwalifikacji pacjenta do operacji CABG; wariant II – zabieg PCI i farmakoterapia; wariant III – operacja CABG i farmakoterapia. Warianty te były przygotowane przez znakomitych, powszechnie znanych kardiologów. Uzasadnienie przez nich strategii postępowania to prawdziwa uczta kardiologiczna – zachęcam do dokładnej lektury. Największe poparcie (43%) otrzymał wariant I, nieznacznie mniejsze poparcie (40.2%) opcja leczenia farmakologicznego i chirurgicznej rewaskularyzacji. Najmniejszym uznaniem cieszyła się natomiast strategia leczenia farmakologicznego i zabiegu PCI (16.8%). Sondaż, jak podkreślają jego autorzy, dowodzi jak zróżnicowane mogą być strategie terapeutyczne u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca. Dla każdej można było znaleźć racjonalne uzasadnienie. Chorym należy, zatem przedstawiać możliwe opcje postępowania i przed podjęciem decyzji omówić potencjalne korzyści i zagrożenia.

Autorzy kanadyjscy w listopadowym numerze Archives of Internal Medicine udowadniają rzecz doskonale znaną z codziennej praktyki – zrozumienie celu leczenia przez pacjenta zwiększa stopień przestrzegania zaleceń medycznych (Grover SA i wsp. Patient knowledge of coronary risk profile improves the effectiveness of dyslipidemia therapy. Arch Intern Med. 2007;167:2296). Pacjentów z praktyk lekarskich w Kanadzie randomizowano do grupy kontrolnej objętej opieką standardową i do grupy badanej, w której pacjenci otrzymywali dokładny raport dotyczący ich ryzyka sercowo-naczyniowego. Obejmował on między innymi ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz wiek kardiologiczny, związany z prognozowanym okresem życia. Wyniki aktualizowano przy każdej kolejnej wizycie i przedstawiano w czytelny, graficzny sposób. Wśród 3 tysięcy włączonych do badania znajdowały się zarówno osoby po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym, jak i bez niego, o zróżnicowanym poziomie ryzyka. W obu grupach stosowano podobne leczenie, ale średni spadek stężenia cholesterolu LDL był znamiennie wyższy w grupie badanej niż kontrolnej. Osoby z grupy badanej osiągały również częściej zalecane docelowe poziomy lipidów. Tak, więc informowanie pacjentów o stopniu zagrożenia sercowo-naczyniowego może poprawić współpracę i przestrzeganie zaleceń, co przekłada się na lepszą kontrolę czynników ryzyka rozwoju miażdżycy. Takim szczególnym momentem, w którym informacja pacjenta powinna być szczególnie dokładna jest np. podjęcie decyzji o wyborze postępowania choroby wieńcowej: angioplastyka wieńcowa czy pomosty aortalno-wieńcowe?

Od wielu lat podnoszone jest znaczenie andropauzy w patogenezie choroby wieńcowej. Na łamach Circulation Basaria i Dobs opublikowali komentarz redakcyjny dotyczący roli testosteronu w patogenezie chorób układu sercowo-naczyniowego u mężczyzn. Obecnie mamy wiele badań epidemiologicznych wskazujących, że niskie stężenie testosteronu zwiększa ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca (Basaria S, Dobs AS. Testosterone making an entry into the cardiometabolic world. Circulation 2007;116:2658). Uważa się, że niskie stężenie testosteronu częściej kojarzy się z dyslipidemią, otyłością, aktywacją elementów prozakrzepowych oraz prozapalnych. Autorzy przytaczają obserwacje, obejmujące jednak małe grupy mężczyzn z chorobą wieńcową i niskim stężeniem testosteronu, wskazujące, że podawanie testosteronu zmniejszało u nich częstość bólów wieńcowych i poprawiała wyniki próby wysiłkowej. Należy zgodzić się z wnioskiem autorów, że dotychczasowe obserwacje uzasadniają podjęcie oceny ewentualnej prewencyjnej terapii testosteronem w ramach randomizowanego dużego badania klinicznego (Men’s Health Initiative Study), wzorowanego na badaniach poświęconych terapii substytucyjnej u kobiet.

Korzystny wpływ peryndoprylu na rokowanie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową nie dotyczy tylko tych, którzy mają niewydolność nerek – taki wniosek przynosi analiza post hoc badania EUROPA opublikowana w listopadowym numerze JACC (Brugs JJ i wsp. The cardioprotective effects of the angiotensin – converting enzyme inhibitor perindopril in patients. Insights from the EUROPA trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:2148). Analiza potwierdza zasadniczą tezę badania EUROPA, że peryndopryl zmniejsza częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych zarówno w populacji pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową wysokiego jak i niskiego ryzyka.

Dieta jest jednym z ważniejszych czynników decydujących o stanie naszego zdrowia. Mimo to nadal nie udało się jednoznacznie określić, jaka z proponowanych diet może nosić miano optymalnej. Dlatego też polecam Państwa uwadze pierwsze prospektywne badanie, które wykazało korzystny wpływ diety śródziemnomorskiej na umieralność ogólną, w tym z powodu chorób sercowo-naczyniowych i nowotworowych (Mitrou PN i wsp. Mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a US population. Arch Intern Med 2007;167:2461). W badaniu, które rozpoczęło się latach 1995/96 i prowadzonym do roku 2005, analizie poddano ponad 200 tysięcy mężczyzn i prawie 170 tysięcy kobiet bez chorób przewlekłych, w wieku 50-71 lat. W analizach wieloczynnikowych osoby najpełniej przestrzegające zasad diety śródziemnomorskiej charakteryzowała ponad 20% istotna statystycznie redukcja ryzyka umieralności ogólnej, z przyczyn sercowo-naczyniowych i z powodu nowotworów. Obserwacje te utrzymały się w analizach podgrup: u osób z różnymi wskaźnikami BMI, u osób palących i niepalących. Dlaczego dieta śródziemnomorska przedłuża życie? Zdaniem autorów pracy jest to wynikiem jej działania antyoksydacyjnego, zwiększoną zawartością włóknika, kwasów omega-3 oraz hamującym wpływem na procesy zapalne.

Regularna aktywność fizyczna i właściwa dieta – „polymeal”, to konkurencyjna oferta dla polypill. Jednym z elementów „polymeal” ma być ciemna czekolada. Krótki artykuł redakcyjny opublikowany w The Lancet ukazuje jej potencjalne korzystne działanie jak i zagrożenia (The devil in the dark chocolate Lancet 2007;370:270). Z jednej strony ciemna czekolada bogata we flawonole ma obniżać ciśnienie tętnicze i poprawiać motorykę krążenia wieńcowego. Z drugiej strony, dobrze wiemy, że czekolada jest źródłem kalorii, których tak staramy się unikać. Co więcej okazuje się, że część wytwórców ciemnej czekolady decyduje się na modyfikację procesu produkcji, polegającej na usunięciu flawonoli charakteryzujących się kwaśnym smakiem. Jeść albo nie jeść? Odpowiedź na to pytanie pozostawiam Państwu.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski