Kardiologia – listopad 2007

Od kilku lat trwają (jak dotąd bez efektu) poszukiwania leku o właściwościach kardioprotekcyjnych, który by skutecznie wspierał pierwotną angioplastykę wieńcową (PCI) u chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI). Czy ogłoszone wyniki badania J-WIND-ANP w listopadowym numerze Lancet zapowiadają przełom w tym zakresie? Kitakaze i wsp. oceniali wpływ przedsionkowego peptydu natriuretycznego oraz nikorandilu podawanych jako uzupełnienie leczenia za pomocą pierwotnej PCI, na rozległość obszaru martwicy, przebieg kliniczny i rokowanie chorych ze STEMI (Kitakaze M, et al. Human atrial natriuretic peptide and nicorandil as adjuncts to reperfusion treatment for acute myocardial infarction (J-WIND): two randomized trials. Lancet 2007;370:1483). Do każdego z ramion obu badań włączono ponad 250 chorych. Czas obserwacji wynosił 2,5 roku. W przypadku nikorandilu nie obserwowano istotnych korzyści. Natomiast trzydniowy wlew ANP nie tylko istotnie zmniejszał rozległość obszaru martwicy ocenianą za pomocą markerów biochemicznych, ale przede wszystkim śmiertelność sercowo-naczyniową i częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca w porównaniu do grupy kontrolnej. W tym kontekście nie dziwi, że frakcja wyrzucania lewej komory była wyższa w grupie chorych, którzy otrzymali ANP. Zrozumiałym jest, że te obiecujące wyniki będą musiały być potwierdzone w dużych, randomizowanych próbach klinicznych. Niemniej jednak nasuwa się pytanie, na czym polega kardioprotekcyjne działanie ANP na obszar zawału serca u chorych ze STEMI poddanych pierwotnej PCI? Czy to korzystne działanie rozciąga się na wszystkich chorych ze świeżym zawałem serca? Richard Bagle i Martin Wilkins w komentarzu zamieszczonym w tym samym numerze Lancet wysuwają hipotezę, że ANP poprzez wzrost stężenia cGMP w kardiomiocytach stymuluje kinazę proteinową G, która z kolei zmniejsza przepuszczalność błony mitochondrialnej, zwiększając w efekcie wytrzymałość komórki na niedokrwienie (Bogle R, Wilkins M. Treating acute myocardial infarction: something In the wind? Lancet 2007;370:1461).

Z listopadowego remanentu artykułów chciałbym zwrócić uwagę na pracę z Archives of Internal Medicine, w której wykazano, że stopień spadku częstości serca podczas snu koreluje liniowo z ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego (Ben-Dov IZ et al. Blunted heart rate dip Turing Steep and All-cause mortality. Arch Intern Med 2007;167:2116). Badaną populację stanowiło prawie 4 tysiące pacjentów, u których wykonywano ambulatoryjny 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego. Autorzy przyjęli, wzorem „nondipping” ciśnienia tętniczego, za granicę braku spadku częstości serca w czasie snu, jeśli spadek ten wynosił poniżej 10% częstości w trakcie okresu codziennej aktywności. Należy zgodzić się z tezą autorów, że brak istotnego spadku częstości rytmu serca w czasie snu stanowi dodatkową wartość prognostyczną przy ocenie ciśnienia tętniczego w trakcie 24-godzinnej jego rejestracji. Czy brak spadku częstości serca w trakcie snu wnosi dodatkową informacją w stosunku do spoczynkowej częstości serca? To zasadnicze pytanie, na które odpowiedź zdecyduje o przyszłości proponowanego w pracy nowego parametru prognostycznego.

W przyszłym roku będziemy obchodzili 60-tą rocznicę Framingham Heart Study – badania, któremu zawdzięczamy identyfikację czynników ryzyka i współczesną prewencję chorób sercowo-naczyniowych. Z tej okazji w JAMA ukazał się artykuł nawiązujący do tego historycznego badania z perspektywy wykorzystania osiągnięć na polu badań genetycznych w epidemiologii i prewencji chorób sercowo-naczyniowych (Psaty BM, et al. A New era of cardiovascular disease epidemiology. JAMA 2007;298:2060). W październiku tego roku, po 60 latach dane fenotypowe i genotypowe (SPSs – single nucleotide polymorphism) 9 tysięcy uczestników badania Framingham zostały udostępnione wszystkim zainteresowanym badaczom (pod pewnymi warunkami) w ramach projektu SHARE (SNP Health Association Resource). Warto dodać, że na wiosnę przyszłego roku na tych samych zasadach jak projektu SHARE, zostaną udostępnione wyniki programu CARe (the Candidade Association Resource), oceniające aż 55 tysięcy SNPs spośród 2 tysięcy genów kandydatów. Dostępność danych genotypowych, zdaniem autorów artykułu otworzy nową erę w epidemiologii chorób układu krążenia, ułatwiając wdrożenie nowych, bardziej skutecznych metod terapii.

Święta Bożego Narodzenia i Nowy Rok sprzyjają lenistwu i obżarstwu. Dlatego ku przestrodze, warto zapoznać się z dwoma artykułami potwierdzającymi podstawowe znaczenie aktywności fizycznej w prewencji chorób układu krążenia. Pierwszy z nich dotyczy mechanizmów leżących u podstaw kardioprotekcyjnego i wazoprotekcyjnego ruchu (Mora S, et al. Physical activity and reduced risk of cardiovasculart events: potential mediating mechanisms. Circulation 2007;116:2110). Mora i wsp. obserwowali przez 10 lat ponad 27 tysięcy zdrowych kobiet. Autorzy stwierdzili, że im Panie wiodły bardziej aktywny tryb życia mierzony liczbą kilokalorii wydatkowanych na tydzień tym było niższe ryzyko wystąpienia zawału czy udaru. Ta zależność miała charakter liniowy. W pracy wykazano, że u podłoża kardioprotekcyjnego działania wysiłku fizycznego leżało zmniejszenie częstości występowania takich czynników ryzyka jak: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, odczyn zapalny oraz zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Tak więc codzienna aktywność fizyczna (co najmniej pół godziny na spacer, czy inne ćwiczenia fizyczne) oddala od nas ryzyko klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Drugi z artykułów, który ukazał się w listopadowym Archives of Internal Medicine dotyczy również kobiet (Akesson A, et al. Combined effect of low-risk dietery and life style behaviors In primary prevention of myocardial infarction In women. Arch Intern Med 2007;167:2122). Tym razem badaniem obserwacyjnym przez ponad 6 lat objęto prawie 25 tysięcy zdrowych kobiet w wieku pomenopauzalnym. Zdrowy styl żywienia oparty o warzywa, owoce, rośliny strączkowe (zmniejszenie ryzyka zawału o 26%), umiarkowane spożycie alkoholu (zmniejszenie ryzyka zawału aż o 40%!, niewiarygodne), zwiększona aktywność fizyczna (zmniejszenie ryzyka zawału o 26%), nie palenie papierosów (zmniejszenie ryzyka zawału o 57%). Autorzy wyliczyli, że współwystępowanie wyżej wymienionych prozdrowotnych zachowań wiązało się z redukcją ryzyka wystąpienia zawału serca o 92%. Miejmy nadzieję, że powyższe obserwacje można rozszerzyć na mężczyzn. W niedawno opublikowanych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących prewencji podkreśla się, że wśród dorosłych zauważalny jest spadek aktywności fizycznej w miejscu pracy oraz w trakcie wolnego czasu, siedzący tryb życia powoduje 2-krotne zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego i przedwczesnego zgonu. Dzięki codziennej aktywności fizycznej przewidywany czas życia może zostać wydłużony o 1,5-3,5 roku. I to w jakiej formie. Pomyślmy o tym przy okazji rachunku sumienia za rok 2007 i robienia planów na rok 2008.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski