Nadciśnienie – grudzień 2007

Raport WHO donosi, że liczba chorych na nadciśnienie tętnicze rośnie szybciej niż populacja naszego globu a nadciśnienie tętnicze pozostaje największym zagrożeniem dla zdrowia publicznego. Ten sam dokument wskazuje, że spośród różnych czynników ryzyka, nadciśnienie przyczynia się do największej liczby zgonów, których można było uniknąć. Co więcej, zagrożenie dotyczy w podobnym stopniu krajów biednych i bogatych! Niestety, wagi problemu nie dostrzega szereg instytucji odpowiedzialnych za zdrowie społeczne a największe zaniedbania mają miejsce w krajach najbiedniejszych. Dzieje się tak mimo, że koszty leczenia nadciśnienia, jak wykazuje w swoim artykule Perkovic i wsp. (Hypertension 2007;50: 991)), są minimalne i mogą się wynosić nawet 1 cent na dobę!

Wiemy także, ze podjęcie terapii nie oznacza uzyskania kontroli ciśnienia tętniczego. Dominującą przyczyna niepowodzeń jest brak odpowiedniej współpracy ze strony chorego. Do czynników, które znacząco wpływają na stopień współpracy należy liczba przepisywanych leków, stąd ostatnie wytyczne ESH/ESC podkreślają preferencje dla preparatów długodziałających oraz gotowych połączeń lekowych możliwych do stosowania raz na dobę. W bardzo ciekawej pracy, która ukazała się w jednym ostatnich numerów Journal of American Medical Association (JAMA 2007; 298: 2128) autorzy wskazują, że gorsze wyniki uzyskuje się zalecając przyjmowanie leków wieczorem. Identyfikują także wczesne objawy alarmowe, które wskazują na ryzyko przerwania terapii oraz podkreślają, że pomocne mogą być informacje od farmaceutów. Inna praca zamieszczona w bieżącym serwisie (BMJ 2007; 335: 1030) dokumentuje, że lepsze wyniki osiągają mądrzejsi lekarze! Powyższy wniosek chyba nikogo nie zaskakuje, zjawisko „inercji terapeutycznej” czyli braku reakcji na niedostateczny efekt terapii, uważa się za częsty błąd lekarski związany z małą skutecznością terapii nadciśnienia tętniczego. Również lepsze wyniki osiąga się u pacjentów wykształconych i przekonanych do korzyści leczenia, czego także dowodzi cytowana praca. Co prawda, edukacja lekarzy i chorych dwukrotnie poprawia wyniki terapii ale nadal dobry wynik uzyskuje tylko (aż) 60% leczonych.

Ostatnie wytyczne ESH/ESC umieszczają ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM) wśród przydatnych narzędzi w opiece nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym. Omawiany w serwisie artykuł (Clev Clin J Med. 2007; 74: 831) podaje przykłady zastosowań ABPM w praktyce codziennej. Zwiększająca się dostępność metody w naszym kraju nakazuje pamiętać o szczególnie częstych wskazaniach: podejrzenie reakcji „białego fartucha’ (zwłaszcza starsi i kobiety), wykrycie prawdziwej oporności na leczenie czy prowadzenie pacjentek w ciąży, przewlekłymi chorobami nerek.

Staranna kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko rozwoju przewlekłych chorób nerek i ich progresji do schyłkowej niewydolności. Pomimo udokumentowanej nefroprotekcji przy stosowaniu blokady układu renina-angiotensyna, liczba pacjentów z tymi schorzeniami stale wzrasta. W USA w ostatniej dekadzie zwiększyła się o ponad 25% (JAMA 2007; 298: 2038) i wydaje się, ze podobna tendencja ma miejsce w innych krajach, także i w Polsce. Wśród przyczyn wymienia się starzenie się populacji, epidemię cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, a może także nieskuteczne leczenie nefroprotekcyjne. Trzeba pamiętać, że większość osób z przewlekłymi chorobami nerek umiera na powikłania sercowo-naczyniowe a nie bezpośrednie następstwa niewydolności nerek. A co jest dobre dla nerek – jest także dobre dla serca – metody nefro- i kardioprotekcji są zbliżone!

Tematy związane z farmakoterapia zamykamy doniesieniem o rimonabancie, przedstawicielu nowej grupy leków blokujących receptory dla endogennych kanabinoidów. Lek hamuje apetyt poprzez działanie na ośrodki łaknienia oraz zmienia metabolizm tłuszczowej tkanki trzewnej. Spadek masy ciała łączy się z poprawą profilu lipidowego (w tym wzrostu stężenia HDL-cholesterolu) i tolerancji węglowodanów. Autorzy opracowania z Lancetu (Lancet 2007; 370: 1706) zwracają uwagę na działanie niepożądane rimonabantu, głownie obniżenie nastroju. Trzeba pamiętać, że wbrew obiegowej opinii osoby otyłe są bardziej skłonne do depresji i innych zaburzeń psychicznych. Powyższa obawa stała za stanowiskiem FDA, która odłożyła decyzję o rejestracji leku. Należy liczyć, że wyniki dużych toczących się badań w grupach dużego ryzyka sercowo-naczyniowego (CRESCENDO, STRADIVARIUS) pozwolą oszacować potencjalne korzyści i zagrożenia związane z tą nową klasą leków.

Zatem nadal podstawa prewencji to skuteczna modyfikacja stylu życia. Potwierdzają to także wyniki ostatniej analizy dotyczącej zapobiegania zawałowi serca u kobiet (Arch Intern Med. 2007; 167: 2122). Właściwy styl życia pozwala uniknąć 75% zawałów! Dobrą wiadomością z cytowanego badania jest obserwacja o związku zmniejszonego ryzyka i umiarkowanego spożycia alkoholu, czego wcześniejsze analizy (INTERHEART) nie wykazywały u kobiet. Znaczącym elementem prozdrowotnego stylu życia jest aktywność fizyczna. Ostatnia omawiana praca z bieżącego serwisu próbuje znaleźć potencjalny mechanizm tłumaczący dobroczynny wpływ wysiłku fizycznego (Circulation 2007; 116: 2110i). Autorzy wskazują na wielokierunkowe korzyści związane nie tylko z efektem odchudzającym ale także wpływem na „nietradycyjne” czynniki ryzyka (krzepnięcie, odczyn zapalny). Co ważne, z ich danych wynika, że nie sposób „przedawkować” wysiłku, przynajmniej w odniesieniu do ochrony układu krążenia.

Zbliżające się Święta i koniec roku to dobra okazja do złożenia życzeń czytelnikom: spokoju, sukcesów, zdrowia i szczęścia – tego ostatniego w pierwszej kolejności, ponieważ przydaje się w każdych okolicznościach. Pamiętajmy też, że przypadek zawsze sprzyja dobrze przygotowanym.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong