Kardiologia – październik 2007

Największym ograniczeniem inwazyjnego leczenia świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka ST jest opóźnienie czasowe obejmujące okres od początku bólu zawałowego do wykonania zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Wprawdzie okno czasowe dla reperfuzji mechanicznej wynosi 12 godzin, to powszechnie wiadomo, że im wcześniej nastąpi interwencja tym większy obszar mięśnia sercowego zostanie uratowany i tym mniejsze ryzyko zgonu. Po 6 godzinach od początku zawału większość kardiomiocytów w strefie zawału objęta jest już martwicą. Efekt terapeutyczny po tym czasie istnieje, jest już jednak wyraźnie mniejszy. Brahmajee Nallamothu i wsp. w bardzo interesującym artykule zamieszczonym w New England Journal of Medicine kolejno omawiają: wpływ opóźnienia czasowego na patofizjologię zawału serca, elementy składające się na opóźnienie oraz konieczne działania pozwalające na skrócenie czasu od początku bólu do interwencji wieńcowej (Nallamothu BK et al. Time to treatment in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2007; 357:1631). Autorzy przytaczają wyniki amerykańskiego rejestru National Registry of Myocardial Infarction, w którym potwierdzono silną zależność pomiędzy czasem „door-to-balloon” (czas od momentu przybycia pacjenta do szpitala – niekoniecznie wykonującego pierwotną angioplastykę – do momentu interwencji) a śmiertelnością wewnątrzszpitalną. Śmiertelność była dwukrotnie wyższa w grupie gdzie czas ten przekraczał 150 min w porównaniu do grupy, gdzie czas ten wynosił poniżej 90 min (7,4% vs 3%). Tylko u 35% pacjentów czas „door-to-balloon” wyniósł poniżej 90 minut, tak jak jest zalecane. W związku z tym autorzy rozpatrują szereg sytuacji, w których można by rozważyć zastosowanie leczenia fibrynolitycznego, aby zmniejszyć znacząco czas do reperfuzji. Przede wszystkim koncentrują się jednak na przedstawieniu planu stworzenia w Stanach Zjednoczonych systemu organizacyjnego, nazwanego „D2B (Door-to-Baloon) Alliance”, który miałby znacząco skrócić czas od momentu pojawienia się bólu zawałowego do reperfuzji, z wykorzystaniem pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Kluczowym elementem tego systemu jest jak najszybsze wykonanie badania EKG (na etapie przedszpitalnym), od którego wyniku ma zależeć bezpośredni transport pacjenta do ośrodka wykonującego pierwotną angioplastykę wieńcową. Warto podkreślić, że tego typu systemy teletransmisji EKG z karetki „R” funkcjonują w wielu ośrodkach w Polsce, natomiast w Stanach Zjednoczonych wciąż stanowią jeszcze rzadkość. Autorzy postulują, aby pacjenta z zawałem serca traktować tak samo jak pacjenta po wypadku najwyższego ryzyka zgonu („trauma model”).

O tym na ile leczenie farmakologiczne wpływa na ryzyko powtórnego zawału serca mogą Państwo znaleźć odpowiedź w artykule holenderskich autorów, który ukazał się na łamach Heart (Van der Elst M et al. Effect of drug combinations on admission for recurrent myocardial infarction. Heart 2007;93:1226). Autorzy wykazali, że nie stosowanie zalecanych czterech grup leków (leki przeciwpłytkowe, statyny, beta-adrenolityki i inhibitory ACE) istotnie (proporcjonalnie do liczby niestosowanych leków) zwiększa ryzyko kolejnego zawału serca. Niestety tylko 13% pacjentów przyjętych do szpitala z powodu powtórnego zawału serca przyjmowało, co najmniej 3 spośród wymienionych 4 grup leków stosowanych w prewencji wtórnej zawału serca.

Nie tylko wymagana standardami farmakoterapia ma wpływ na wystąpienie ponownego incydentu wieńcowego. Powszechnie panuje przeświadczenie, że istotną rolę odgrywa obciążenie zawodowe i stres. Weryfikacji tej tezy podjęli się autorzy kanadyjscy na łamach październikowego numeru JAMA (Aboa-Eboule C et al. Job strain and risk of acute recurrent coronary heart disease events. JAMA 2007;298:1652). Prawie 1000 pacjentów, którzy powrócili do pracy po pierwszym zawale serca było obserwowanych przez 6 lat. Autorzy wykazali, że duży, przewlekły stres zawodowy był niezależnym czynnikiem kolejnych incydentów wieńcowych. Chciałbym zaznaczyć, że powyższe wyniki nie uprawniają do wniosku, że należy nie podejmować pracy zawodowej przechodząc na wcześniejszą emeryturę czy rentę. Niestety z takim zjawiskiem powszechnie spotykamy się w warunkach polskich. Spotkałem się z krajowym opracowaniem, z którego wynikało, że co drugi pacjent w wieku produkcyjnym po zawale serca, pomimo, że był nowocześnie leczony za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej nie podejmuje pracy zawodowej.

W American Family Physician ukazał się interesujący artykuł przeglądowy poświęcony farmakogenetyce i jej roli w optymalizacji metod farmakoterapii (Lanfear DE, McLeod HL. Pharmacogenetics: using DNA to optimize drug therapy. Am Fam Phys 2007;76:1179). Obecnie wiemy, że polimorfizm genów kodujących enzymy metabolizujące i transportujące leki lub też ich receptory odpowiada za około 95% osobniczej zmienności w odpowiedzi na zastosowane leczenie. Postęp, który dokonał się w dziedzinie poznawania ludzkiego genomu, przełożył się na możliwość wykorzystania genetyki do prognozowania skuteczności farmakoterapii. W kardiologii takim przykładem jest wykorzystanie farmakogenetyki do wyboru dawki warfaryny. 20 sierpnia tego roku FDA zaleciło umieszczenie w ulotce informacyjnej warfaryny ostrzeżenia, że u osób z obecnością wariantów genetycznych CYP2C9 i VKORC1 efekt terapeutyczny leku można osiągnąć przy istotnie mniejszej dawce. To istotny krok na drodze do indywidualizacji farmakoterapii z wykorzystaniem farmakogenetyki.

Po „wpadce” z torcetrapibem, lekiem, który zwiększając prawie dwukrotnie stężenie cholesterolu HDL, przyczynił się do wzrostu ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego, nie milknie dyskusja przyczyn tego zjawiska. W październikowym numerze Cleveland Clinic Journal of Medicine ukazała się praca przeglądowa Benjamina Ansella poświęcona temu zagadnieniu (Ansell BJ. The two faces of the „good” cholesterol. Cleve Clin J Med 2007;74:697). Autorzy omawiają szereg potencjalnych patomechanizmów odpowiedzialnych za dwa oblicza cholesterolu HDL. Po pierwsze HDL dzieli się na poszczególne frakcje, z których niektóre mogą być szkodliwe. Po drugie cholesterol HDL nie zawsze musi działać antyoksydacyjnie, a w niektórych przypadkach może nawet nasilać proces zapalny. Prozapalne właściwości HDL mogą ujawnić się u osób z ostrymi lub przewlekłymi stanami zapalnym, cukrzycą, a nawet miażdżycą. Z kolei wyniki badania ILLUMINATE prezentowane na tegorocznym kongresie AHA w Orlando wykazały, że u pacjentów w grupie torcetrapibu dochodziło do wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego o średnio 5,4 mmHg, co częściowo może tłumaczyć wzrost ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego. Prawdopodobnie za obserwowany przyrost ciśnienia tętniczego odpowiedzialny jest wzrost stężenia aldosteronu w grupie przyjmującej torcetrapib. Ponieważ pozostałe inhibitory CEPT nie mają takiego wpływu na stężenie aldosteronu, to nadal istnieje nadzieja dla tej grupy leków.

Inhibitory ACE i sartany – razem czy tylko wymiennie u chorych z objawową dysfunkcją skurczową lewej komory? W Archives of Internal Medicine opublikowano wyniki meta analizy oceniającej częstość występowania działań niepożądanych takiego połączenia w powyższej grupie pacjentów (Phillips CO et al. Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction. Arch Intern Med 2007;167:1930). Autorzy opracowania wybrali 4 badania spośród 27 potencjalnie odpowiadających celowi publikacji. Niestety nie był to wybór trafny, albowiem trzy z nich dotyczyły pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (CHARM-added, ValHeFT i RESOLVD) a jedno pacjentów ze świeżym zawałem serca powikłanym niewydolnością serca (VALIANT). W efekcie działania niepożądane występowały wyraźnie częściej w badaniu VALIANT ważąc na ostatecznych wynikach. A te wskazywały, że stosowanie połączenia inhibitorów ACE i sartanów u pacjentów z objawową dysfunkcją skurczową lewej komory związane jest z częstszym przerywaniem zalecanej farmakoterapii, zwiększonym ryzykiem pogorszenia wydolności nerek oraz wzrostem stężenia potasu i hipotonią. Obserwacje te potwierdzają wcześniejsze zastrzeżenia do rutynowego stosowania łącznie obu leków, zwłaszcza we wczesnym okresie po zawale serca.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz