Psychiatria, październik 2007

W obecnych standardach leczenia depresji zwraca się uwagę na konieczność uzyskania stanu remisji, który to stan daje najlepszą gwarancję dobrego funkcjonowania i zmniejszenia ryzyka kolejnych nawrotów. Uzyskanie takiego stanu nie jest jednak łatwe mimo prawidłowego leczenia przeciwdepresyjnego i udaje się po pierwszej kuracji osiągnąć u 30-40% osób leczonych. Wyniki ostatniego badania STAR*D wskazują, że po 12 tygodniach stosowania citalopramu w dawce 20-60 mg/dobę stan taki udało się uzyskać jedynie u 30% pacjentów (Trivedi i wsp. Am. J. Psychiatry 2006, 163, 28). Można przywołać tu również wyniki badania rodzimego oceniającego leczenie depresji w warunkach „naturalnych”, z którego wynika, że stan remisji definiowany jako liczba punktów 7 i mniej w 17-itemowej skali Hamiltona po 6 miesiącach leczenia uzyskuje się u połowy pacjentów z pierwszym epizodem depresji, a tylko u 1/3 z trzecim lub kolejnym epizodem (Rybakowski i wsp., European Psychiatry 2004, 19, 258). Jak więc powinno się stosować leki przeciwdepresyjne przez okres długoterminowy, aby uzyskać najlepszy efekt terapeutyczny?

W artykule przeglądowym Furukawa i wsp. (Canadian Journal of Psychiatry 2007, 52, 545) na podstawie analizy dotychczasowego piśmiennictwa, zwłaszcza badań randomizowanych i kontrolowanych, dokonali oceny dwóch zagadnień wiążących się z długotrwałym stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. Pierwszym z nich jest podawanie leków przeciwdepresyjnych w sytuacji, gdy leczenie za ich pomocą ostrego epizodu depresji nie przyniosło spodziewanych rezultatów. Druga sytuacja to stosowanie długoterminowe leków przeciwdepresyjnych w celu zapobiegania nawrotom choroby u osób, u których uzyskano stan remisji.

Dokonana przez autorów analiza wskazuje, że nie ma dowodów na to, że u osób, u których efekt pierwszego leczenia przeciwdepresyjnego jest słaby, zwiększenie dawki leku może w kolejnych tygodniach istotnie poprawić jego skuteczność. Nie ma również mocnych dowodów na to, że zmiana leku na środek innej grupy farmakologicznej jest bardziej skuteczna niż zmiana leku przeciwdepresyjnego na inny lek tej samej klasy (np. SSRI). Istnieją natomiast dane wskazujące, że polepszenia efektu można się spodziewać przy zastosowaniu strategii potencjalizacyjnej. Może ona polegać na dodaniu takich uznanych środków, jak sole litu czy hormony tarczycy, jak również dodaniu drugiego leku przeciwdepresyjnego.

Jednoznaczne są natomiast rezultaty wskazujące, że u osób, u których uzyskano remisję, długotrwałe podawanie leku przeciwdepresyjnego stanowi wielce skuteczną metodę zapobiegania przyszłym nawrotom.

Giacobbe i Flint (Review of Psychiatric Neuroscience 2007, 32, 384) omawiają zagadnienie stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu stanów ekstremalnej labilności afektywnej (patologicznego płaczu lub/i śmiechu, pathological laughing and crying – PLC) występujących po udarach mózgowych. Wynikają one z obniżenia progu ekspresji emocjonalnej i jej dysregulacji, a objawy PLC w ciężkich przypadkach mogą nie mieć zupełnie związku z doświadczanymi przez chorego emocjami. Występują one prawie u połowy chorych z ciężką postacią udaru mózgu, szczególnie w pierwszym okresie po udarze. Patologiczny płacz (bez śmiechu) stanowi 80% tego typu przypadków. U większości osób z takim zaburzeniem nie stwierdza się klinicznych objawów depresji. Na podstawie analizy czterech badań kontrolowanych dotyczących stosowania leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z PLC stwierdzono, że u 96% pacjentów, którzy otrzymywali takie leki, jak nortryptylina, fluoksetyna, sertralina lub citalopram nastąpiło zmniejszenie dolegliwości o ponad 50%, podczas gdy poprawa taka miała miejsce tylko u 27,5% chorych otrzymujących placebo. Imponujący w tym względzie jest obliczony wskaźnik NNT (number needed to treat) wynoszący 1,5 (w tym wypadku im niższy wskaźnik, tym bardziej skuteczny sposób postępowania). Jako istotną różnicę między leczeniem depresji i PLC za pomocą leków przeciwdepresyjnych podkreśla się fakt, że poprawa w PLC występuje już po kilku dniach leczenia, a dawki leków przeciwdepresyjnych stosowane w leczeniu PLC są niskie (fluoksetyna 20 mg/dobę, sertralina 50 mg/dobę, citalopram 10-20 mg dobę). Autorzy artykułu przedstawiają przypadek 60-letniego mężczyzny, u którego po udarze występowały wielokrotnie w ciągu dnia 5-10 sekundowe epizody płaczu bez związku z sytuacją emocjonalną. Objawy te całkowicie ustąpiły po kilku dniach stosowania citalopramu w dawce 10 mg/dobę. Długość stosowania leków przeciwdepresyjnych w PLC należy ustalać indywidualnie u każdego pacjenta. Opisywane są bowiem przypadki nawrotu takich objawów po odstawieniu leków przeciwdepresyjnych i ich szybkie ustąpienie po ponownym włączeniu leczenia. Ocenia się również, że u 10-15% pacjentów, objawy PLC mogą utrzymywać się nawet rok po udarze.

W październikowym numerze American Journal of Psychiatry (2007, 164, 1521) Keller i wsp. podejmują zagadnienie o kluczowym znaczeniu, jeżeli chodzi o kliniczną manifestację depresji. Związek depresji z mechanizmami stresu jest dobrze udokumentowany i znajduje potwierdzenie w licznych badaniach neurobiologicznych i farmakologicznych. Uważa się, że w mechanizmie działania większości leków przeciwdepresyjnych istotne znaczenie ma ich bezpośredni lub pośredni wpływ regulujący na oś stresową. Pierwszym lekiem przeciwdepresyjnym, w odniesieniu do którego wykazano bezpośredni wpływ na oś stresową była tianeptyna. Depresję można więc uważać jako reakcję ustroju na sytuacje stresowe. Czy jednak objawy kliniczne depresji będą się różnić w zależności od specyfiki działających czynników stresowych?

W powyższej pracy badano grupę 2595 kobiet i 2261 mężczyzn, u których wystąpił epizod depresji i oceniano czynniki stresowe w okresie roku poprzedzającym wystąpienie takiego epizodu. Okazało się, że objawy depresji wykazywały istotne różnice w zależności od rodzaju czynników stresowych. U pacjentów, którym zmarła bliska osoba lub przeżyły zawód miłosny dominującymi objawami depresji były smutek, anhedonia i brak łaknienia, a w przypadku zawodu miłosnego, dodatkowo poczucie winy. U osób z depresją poprzedzoną przewlekłym stresem lub niepowodzeniem w realizacji określonego celu dominowały objawy zmęczenia i nadmiernej senności. U osób, które negowały istnienie poprzedzających czynników stresowych występowało przede wszystkim poczucie zmęczenia, nadmierne łaknienie i myśli o zrobieniu sobie krzywdy. Rezultaty bardziej szczegółowej analizy zdają się wskazywać, że obserwowane zależności mogą mieć charakter przyczynowo-skutkowy. Autorzy uważają, że ich wyniki mogą potwierdzać istotną rolę kontekstu psychospołecznego w determinacji obrazu klinicznego depresji.

W artykule dotyczącym psychosomatycznego aspektu depresji Gonzales i wsp. (Diabetes Care 2007, 30, 2222) analizują prozdrowotne zachowania u pacjentów z cukrzycą typu 2 w zależności od występowania u nich objawów o charakterze depresyjnym. Badaniem objęto 879 pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych w warunkach ambulatoryjnych przez lekarzy pierwszego kontaktu. Do oceny depresji użyto skali Harvard Department of Psychiatry/ National Depression Screening Day Scale (HANDS). Stosowano również kwestionariusz dotyczący aktywności związanych z samoopieką i prawidłowym przyjmowaniem leków. Wśród badanych pacjentów u 19% stwierdzano kliniczną depresję (≥ 9 punktów w skali HANDS), a u dalszych 66,5% objawy depresyjne. Wśród osób z kliniczną depresją wg HANDS, tylko 59,4% miało ją odnotowaną jako rozpoznanie kliniczne w dokumentacji medycznej i tylko połowa z nich otrzymywała lek przeciwdepresyjny. Kliniczna depresja wiązała się z istotnie mniejszą ilością prozdrowotnych zachowań pacjenta, takich, jak przestrzeganie diety, aktywność fizyczna, samodzielna kontrola glikemii oraz pobieranie leków zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Ciekawym rezultatem pracy jest również obserwacja, że nasilenie objawów subklinicznej depresji (≤ 9 punktów w skali HANDS) wykazywało negatywną korelację z zachowaniami prozdrowotnymi i przestrzeganiem prawidłowego przyjmowania leków. Autorzy konkludują, że skrining w kierunku depresji i prawidłowa interwencja terapeutyczna (przeciwdepresyjna) mogłyby istotnie poprawić wyniki leczenia cukrzycy w grupie chorych na cukrzycę typu 2.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski