Nadciśnienie – październik 2007

Zgodnie z zasadami dobrego wychowania zaczniemy od pań, którym poświęcony został jeden z artykułów w bieżącym serwisie. Jak wiadomo kobiety są w mniejszym stopniu narażone na choroby układu krążenia niż mężczyźni, jednak nawet płeć piękna nie pozostaje odporna na ryzyko związane z nadciśnieniem tętniczym. Szczególnie wyraźnie dowodzi tego analiza opublikowana w British Medical Journal (BMJ 2007; 335: 432), która dokumentuje zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u kobiet z ciśnieniem wysokim prawidłowym. Warto zaznaczyć, że zgodnie z najnowszymi wytycznymi ESH i ESC, osoby obciążone dodatkowymi czynnikami ryzyka, jak przykładowo zespół metaboliczny, mają wskazania do rozpoczęcia wcześniejszego rozpoczęcia farmakoterapii nadciśnienia. O ile wytyczne traktują zespól metaboliczny (ZM) jako kryterium do bardziej intensywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego o tyle brak ZM wśród kryteriów uwzględnianych przez standardy postępowania hipolipemizującego.

Jedną z cech charakteryzujących ZM jest dyslipidemia ze. zmniejszonym stężeniem cholesterolu HDL. Badania epidemiologiczne, włącznie z wynikami najnowszych prac, wskazują na związek pomiędzy małym stężeniem HDL-cholesterolu a zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Jednak autorzy pracy przeglądowej w JAMA (JAMA 2007; 298: 786) zwracają uwagę na fakt wątpliwych korzyści z interwencji terapeutycznych mających na celu wzrost tej frakcji lipoprotein. Niepowodzeniem zakończyły okazały się próby kliniczne z tercetrapibem (lekiem hamującym białko transportujące estry cholesterolu – CETP), który zwiększał stężenie HDl-cholesterolu ale także ciśnienie tętnicze i ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego. Toczące się obecnie badania (m.in. AIM HIGH czy ACCORD) powiedzą czy interwencja przy zastosowaniu niacyny lub fibratu przełoży się na korzyści mierzone redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego.

Jedną z metod niefarmakologicznych zwiększających stężenie HDL-cholesterolu jest spożywanie małych ilości alkoholu. Wspominają o tym autorzy dużego opracowania dotyczącego potencjalnych korzyści z picia (Circulation 2007; 116: 1306). Podnosząc różne zastrzeżenia do wyników badań epidemiologicznych nie zwrócili uwagi na fakt, że w większości prac nie występowała grupa kontrolna! Dokładana analiza wskazuje bowiem, że deklarujący abstynencję, nie mogą być traktowani jako osoby normalne. Wiadomo bowiem, że znajdują się wśród nich ukrywający fakt uzależnienia, unikający alkoholu ze względów zdrowotnych etc. Równie trudno wyobrazić sobie badanie z randomizacją wobec placebo (=piwo bezalkoholowe?).

Innym retorycznym pytaniem, które także pada w bieżącym serwisie to kwestia: czy dostosować farmakoterapię do pacjenta czy odwrotnie (Lancet 2007; 370: 813)? Autorzy cytowanego opracowania zwracają uwagę na fakt, że niedostateczna współpraca chorego (non-adherence) może mieć także charakter świadomy a nie wynikać jedynie z braku systematyczności. Wskazują również, że w pewnych okolicznościach może przynosić korzyści, podając jako przykład manewry pacjenta z dawkami leków, które mogą określić do minimalną skuteczną dawkę. Czy powyższe uwagi odnoszą się do terapii hipotensyjnej? Zdaniem komentatora – raczej nie. Oczywiście, jeśli chory zmniejszy dawkę lub odstawi lek ze względu na objawy niepożądane, to może odnieść z tego powodu korzyści. Wątpię jednak czy chory jest w stanie samodzielnie określić minimalną skuteczną dawkę leku hipotensyjnego. Teoretycznie, pomocna może być samokontrola i domowe pomiary ciśnienia tętniczego. W tym miesiącu, przytoczyliśmy zasady i warunki posługiwania się pomiarem domowym, zaproponowane przez Paratiego (J Hypertens 2007; 25: 1992). Warto w tym miejscu przytoczyć odpowiedni fragment z najnowszych wytycznych: pomiary domowe nie powinny być źródłem stresu dla chorego i przesłanką do własnoręcznego modyfikowania terapii.

Natomiast jesteśmy bardziej przekonani do korzyści z blokady układu renina-angiotensyna u pacjentów z nawracającym migotaniem przedsionków (Am Heart J 207; 154: 403). Co prawda autorzy zamieszczonego w serwisie opracowania zadają o pytanie o zastosowanie inhibitorów ACE ale odpowiedź na nie zawierają już ostatnie wytyczne ESH/ESC, które za wskazanie dla sartanów i inhibitorów uważają napady migotania przedsionków. Wątpliwości zgłaszane przez autorów może pomóc rozstrzygnąć badanie ACTIVE, którego celem jest określenie przydatności sartanu w prewencji napadów migotania i jego powikłań.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong