Psychiatria, wrzesień 2007

Znaczenie medyczno-społeczne depresji znajduje poparcie we współczesnych danych wskazujących, że choroba ta stanowi obecnie jedną z głównych przyczyn pogorszenia sprawności psychofizycznej. Według prognoz Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w roku 2002 depresja będzie drugą, po chorobie wieńcowej, przyczyną niepełnoprawności zdrowotnej społeczeństwa. Zgromadzono również znaczną liczbę dowodów potwierdzających wzajemnie niekorzystny wpływ na siebie depresji i innych przewlekłych chorób somatycznych – depresja zwiększa ryzyko wystąpienia takich chorób, a obecność depresji w tych chorobach pogarsza ich rokowanie. Celem badania wykonanego pod patronatem WHO (Mussavi i wsp., Lancet 2007, 370, 851) było porównanie wpływu depresji na subiektywną ocenę ogólnego stanu zdrowia z wpływem przewlekłych chorób somatycznych, takich jak choroba wieńcowa, zapalenie stawów, astma i cukrzyca. Dane uzyskano od 245 404 osób pochodzących z 60 krajów zlokalizowanych we wszystkich regionach świata. Częstość występowania wszystkich tych schorzeń w okresie ostatniego roku (1-year prevalence) była dość podobna i wynosiła dla depresji 3,2%, dla choroby wieńcowej 4,5%, dla zapalenia stawów 4,1%, dla astmy 3,3% i dla cukrzycy 2%. Obecność jednej lub więcej z powyższych chorób somatycznych wielokrotnie zwiększała szansę wystąpienia depresji. Odsetek osób z chorobą lub chorobami somatycznymi, u których występowała depresja wynosił od 9,3% do 23%. Po uwzględnieniu poprawki na czynniki socjoekonomiczne i ogólny stan zdrowia okazało się, że wpływ depresji na pogorszenie stanu zdrowia był większy niż pozostałych chorób przewlekłych. Współistnienie depresji z chorobą somatyczną powodowało istotnie większe pogorszenie zdrowia w porównaniu z samą tylko depresją oraz w porównaniu ze współistnieniem wymienionych chorób przewlekłych, ale bez depresji. Konkluzją artykułu jest apel o konieczność leczenia depresji stanowiącej obecnie istotny problem zdrowia publicznego; leczenie takie może stanowić niezbędny warunek poprawy ogólnej zdrowotności społeczeństwa.

Wyniki tej pracy są komentowane w artykule redakcyjnym tego samego numeru czasopisma (Andrews i Titow, Lancet 2007, 307, 808). Autorzy komentarza wskazują, że wyniki te potwierdzają rezultaty badań dotyczących globalnego upośledzenia związanego z różnymi chorobami (Global Burden of Disease). Badanie wykonane w 1999 roku w Australii wykazało, że proporcja dotycząca lat niesprawności jest najwyższa z powodu depresji (7,9%), i większa niż z powodu astmy i zapalenia stawów (4,8%), cukrzycy (3,7%) i choroby niedokrwiennej serca (3,1%). Podobne wyniki uzyskano w badaniach obejmujących populację wszystkich kontynentów, gdzie proporcja lat niesprawności związanych z depresją wynosiła 9,4%, zapalenia stawów 3,2%, choroby niedokrwiennej serca 2,7%, a w odniesieniu do cukrzycy i astmy nie przekraczała 2%. Autorzy zwracają uwagę, że tak znaczna przewaga depresji występuje niezależnie od faktu, że u wielu osób choroba ta może przebiegać z okresami zaostrzeń i remisji. Na zakończenie artykułu przytaczają dane z własnego podwórka, tj. z Australii, które wskazują, że tylko 30% chorych na depresję otrzymuje właściwe leczenie przeciwdepresyjne w postaci leków przeciwdepresyjnych, terapii behawioralno-poznawczej oraz odpowiedniego postępowania profilaktycznego. Natomiast odsetek chorych na astmę, u których stosuje się adekwatne sposoby leczenia wynosi w Australii 90%, podczas gdy w odniesieniu do zapalenia stawów liczba ta kształtuje się na poziomie 80%. Tym bardziej warto zadbać o właściwe rozpoznanie i leczenie depresji, co w większości przypadków nie powinno być aż tak bardzo trudne.

We wspomnianym już numerze pisma na uwagę zasługuje jeszcze jeden artykuł opisujący wyniki badania przeprowadzonego pod patronatem WHO, a dotyczącego zaspokajania potrzeb leczniczych w zakresie zaburzeń lękowych, chorób afektywnych oraz zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji psychoaktywnych w 17 krajach świata (Wang i wsp., Lancet 2007, 370, 841). Bezpośrednim badaniem kwestionariuszowym objęto 84 850 osób mieszkających w środowisku domowym. Kraje, z których pochodzili respondenci podzielono na kraje o niskim i średnim dochodzie na mieszkańca (Kolumbia, Liban, Meksyk, Nigeria, Chiny, Południowa Afryka i Ukraina) oraz o dochodzie wysokim (Belgia, Francja, Niemcy, Izrael, Włochy, Japonia, Holandia, Nowa Zelandia, Hiszpania, USA). Analizowano występowanie zaburzeń psychicznych oraz ich ciężkość w okresie ostatnich 12 miesięcy oraz oceniano, jaki odsetek osób dotkniętych tymi zaburzeniami skorzystał w tym czasie z pomocy medycznej. Korzystanie z jakichkolwiek świadczeń zdrowotnych było najniższe w krajach o najmniejszych dochodach (najmniejsze w Nigerii – 2%) i wzrastało wraz z produktem krajowym brutto osiągając 18% w USA. Zaobserwowano korelację między ciężkością choroby, a zwiększeniem konsultacji lekarskich, choć nadal odsetek osób korzystających ze specjalistycznej pomocy był niski i wahał się od 11% w Chinach do 61% w Belgii. Największą liczbę wizyt z powodu wymienionych zaburzeń psychicznych odnotowali lekarze pierwszego kontaktu. Odsetek osób otrzymujących leczenie spełniające współczesne standardy wahał się od 10% w Nigerii do 42% we Francji. Autorzy artykułu konkludują, że ich rezultaty wskazują na niedoskonałość istniejącego systemu opieki psychiatrycznej, szczególnie widoczną w krajach rozwijających się.

We wrześniowym numerze Canadian Journal of Psychiatry (2007, 52, 533) Cipriani i wsp. dokonali systematycznego przeglądu badań, w których oceniano skuteczność i bezpieczeństwo leków przeciwdepresyjnych u chorych na depresję w pierwszym etapie ich stosowania. Analizy dokonano na podstawie prac stosujących metodykę badań radomizowanych i kontrolowanych podawaniem placebo pochodzących z lat 1955-2006 z baz MEDLINE, EMBASE, psycINFO oraz biblioteki Cochrane. Autorzy cytują jeden systematyczny przegląd efektywności leczenia depresji w podstawowej opiece zdrowotnej (Arroll i wsp., Annals of Family Medicine 2005, 3, 449), w którym wykazano skuteczność przeciwdepresyjną zarówno trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA), jak również selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). W niniejszej pracy analizowano również 15 badań randomizowanych, kontrolowanych placebo, w których 596 chorych otrzymywało TCA, 890 – SSRI i 1267 – placebo. Współczynnik skuteczności względem placebo wynosił 1,26 dla TCA i 1,37 dla SSRI, natomiast wymagana liczba chorych dla wykazania znamiennej skuteczności terapeutycznej (NNT- number needed to treat) wynosiła 3-4 dla TCA i 6 dla SSRI.

Analiza poszczególnych leków przeciwdepresyjnych wykazała niewielkie, acz znamienne różnice w zakresie skuteczności i tolerancji między nimi. W omawianym przeglądzie nie znaleziono istotnych dowodów na potwierdzenie większej skuteczności w depresji psychotycznej leczenia skojarzonego za pomocą kombinacji leków przeciwdepresyjnych i neuroleptycznych w porównaniu z monoterapią lekami przeciwdepresyjnymi. Można z tym wnioskiem dyskutować, ponieważ nie ma wielu badań dotyczących kombinacji z atypowymi lekami neuroleptycznymi. Nie stwierdzono również wyższości procedury domięśniowego lub dożylnego podawania leków przeciwdepresyjnych nad stosowaniem doustnym odnośnie do przyśpieszenia działania przeciwdepresyjnego. W niektórych badaniach wykazano niewielki wzrost ryzyka dla płodu przy stosowaniu leków z grupy SSRI w okresie ciąży, natomiast w żadnym nie wykazano takiego ryzyka dla dziecka przy stosowaniu tych leków w okresie karmienia piersią. W niektórych badaniach obserwowano niewielki wzrost częstości myśli samobójczych w początkowym okresie stosowania SSRI, co jednak nie przekładało się na częstość prób samobójczych. Autorzy dochodzą do wniosku, że mimo wykazania pewnych zalet i wad związanych z leczeniem depresji za pomocą leków przeciwdepresyjnych, wciąż jednak wiele kwestii nie zostaje do końca wyjaśnionych. Tak więc przy decyzji o zastosowaniu konkretnego leku u danego pacjenta klinicyści winni z jednej strony kierować się zaleceniami ustalonymi w standardach leczenia, z drugiej zaś winni rozważyć potencjalny bilans korzyści i ryzyka u poszczególnego pacjenta.

Czy jednak zalecenia ustalone w standardach leczniczych są przestrzegane przez klinicystów i jaki ma to wpływ na wyniki leczenia tej choroby? Zagadnieniu temu poświęcone jest badanie, jakie wykonali Hapner i wsp., ostatnio opublikowane we wrześniowym numerze pisma Annals of Internal Medicine 2007, 147, 320. W badaniu wzięło udział 45 ośrodków lecznictwa podstawowego w USA i 1131 chorych na depresję pozostających pod ich opieką. Badanie wykonano w latach 1996-1998. Stopień przestrzegania standardów diagnostyki i leczenia depresji oceniano w oparciu o 20 wskaźników. Stopień ten okazał się wysoki, wynosząc 79% i powyżej w odniesieniu do wskaźników związanych głównie z wykrywaniem depresji. Znacznie gorzej (zgodność ze standardami w granicach 20-38%) przedstawiało się postępowanie w przypadku ryzyka samobójstwa, rozpoznawania i leczenia nadużywania alkoholu oraz opieki nad pacjentami w starszym wieku, jak również u pacjentów, u których wyniki pierwszej kuracji przeciwdepresyjnej okazały się niezadowalające. Lepsze przestrzeganie zaleceń standardów lekarskich wykazywało istotną korelację z mniejszą liczbą objawów depresji po 12, 18 i 24 miesiącach leczenia. Z uzyskanych wyników autorzy badania wyciągają dwa wnioski. Po pierwsze, istnieje nierównomierność w zakresie przestrzegania poszczególnych rekomendacji przez lekarzy. Ta część zaleceń, w której wykazano niedostateczną zgodność postępowania lekarzy z ustalonymi standardami winna być przedmiotem szczególnej troski w zakresie ich dalszej edukacji. Po drugie, uzyskano dowody, że lepsze przestrzeganie takich standardów przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej istotnie wpływa na poprawę jakości leczenia depresji.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski