Kardiologia – wrzesień 2007

Debacie poświęconej wynikom badania COURAGE nie ma końca. Tym razem zwolennicy i oponenci spotkali się na łamach wrześniowego numeru J Am Coll Cardiology. Według kardiologów interwencyjnych z USA i Australii, podstawowy cel badania COURAGE był od początku mało realistyczny, bo powszechnie wiadomo, że angioplastyka wieńcowa (PCI) nie wpływa na rokowanie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (Kereiakes DJ et al. The truth and consequences of the COURAGE trial. JACC 2007;Sep 14). Ich zdaniem badanie COURAGE nie przynosi nic ponad to, co jest powszechnie znane i oczywiste. Dlatego też niezrozumiałe jest tworzenie atmosfery sensacji wokół wyników badania. W podsumowaniu podkreślają, że pomimo optymalnej terapii farmakologicznej, co trzeci chory zrandomizowany do grupy strategii zachowawczej wymagał PCI. Z tego powodu, a także dlatego, że ponad 40% chorych należało do klasy CCS I, nie zaobserwowano istotnych różnic w zakresie częstości występowania dolegliwości wieńcowych między porównywanymi grupami.

Błyskotliwy i polemiczny artykuł pod znamiennym tytułem „COURAGE under fire”, Diamond i Kaul rozpoczynają od zacytowania sentencji Artura Schopenhaura: „Każda prawda przechodzi przez trzy etapy: najpierw jest wyśmiewana, potem zaprzeczana, a na końcu uważana za oczywistą”. Autorzy stawiają tezę, że wyniki badania COURAGE tylko teoretycznie są oczywiste, albowiem w praktyce już dawno przyjęło się traktować PCI jako panaceum na chorobę wieńcową (Diamond GA, Kaul S. COURAGE under fire. JACC 2007;Sep 14). Autorzy podkreślają, że badanie zostało zaplanowane i wykonane wzorowo. Konsekwencją uzyskanych wyników powinno być przyjęcie optymalnego i agresywnego leczenia zachowawczego jako pierwszego wyboru w stabilnej chorobie wieńcowej, a dopiero w przypadku, gdy takie postępowanie nie przyniesie efektu, rozważyć rewaskularyzację. Reasumując: ostra i błyskotliwa polemika – niezależnie od różnic, ale zgodny końcowy wniosek, że obecnie trudno wyobrazić sobie leczenie stabilnej choroby wieńcowej bez możliwości postępowania inwazyjnego.

Na łamach sierpniowego numeru Archives of Internal Medicine ukazał się ciekawy komentarz Mauro Moscucci na temat czynników wpływających na kwalifikację pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową do zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (Moscucci M. Behavioral factors, bias, and practice guidelines in the decision to use percutaneous coronary interventions for stable coronary artery disease. Arch Intern Med 2007;167:1573). Okazuje się, że obowiązujące w praktyce zalecenia nie stanowią podstawy przy kwalifikacji pacjenta do PCI. Tak wynika z pracy Lina i wsp. zamieszczonej w tym samym numerze pisma (Lin GA et al. Cardiologist’s use of percutaneous coronary interventions for stable coronary artery disease. Arch Intern Med 2007;167:1604). W pracy tej zbadano motywy działania i sposób podejmowania decyzji małej grupy docelowej – 20 kardiologów interwencyjnych z Kalifornii, kwalifikujących pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową do PCI. Większość z nich kierowała się osobistym doświadczeniem zawodowym. Dlaczego tak się dzieje (pamiętajmy cały czas, że chodzi o USA)? Zdaniem autora komentarza mają tu znaczenie kwestie finansowe, prestiżowe, nieprawidłowa ocena przed skierowaniem chorego do PCI, nieuzasadniona wiara lekarzy w korzyści płynące z angioplastyki, wreszcie poczucie pacjenta, że tego typu leczenie będzie z pewnością korzystne dla jego zdrowia.

Obecnie większość operacji pomostów aortalno-wieńcowych wykonywana jest bez krążenia pozaustrojowego (OPCAB – off-pump coronary artery by-pass surgery). Dotychczas dysponowaliśmy jedynie krótkoterminowymi obserwacjami wyników tych operacji w porównaniu do klasycznej metody z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (on-pump coronary artery by-pass surgery). Nie wykazywały one istotnych różnic w zakresie rokowania, z niewielką przewagą na korzyść OPCAB, w których notowano mniej powikłań mózgowych. We wrześniowym numerze Circulation ukazała się praca Hannann i wsp, w której autorzy zebrali wyniki 3-letniego rejestru prawie 14 tysięcy chorych po operacji OPCAB ze sternotomią w porównaniu do 36 tysięcy chorych po operacji CABG z użyciem krążenia pozaustrojowego (Hannan EL et al. Off-pump versus on-pump coronary artery by-pass surgery: differences in short-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization. Circulation 2007;116:11451152). Tak jak można było się spodziewać do OPCAB częściej kwalifikowano chorych z przebytym udarem mózgu, niższą frakcją wyrzucania lewej komory, zwapniałą aortą, i niewydolnością nerek. Tylko 1.6% chorych z grupy OPCAB wymagało rozszerzenia operacji do krążenia pozaustrojowego. W przebiegu okołoperacyjnym obserwowano rzadsze występowanie udaru mózgu, niewydolności oddechowej w grupie OPCAB w porównaniu do klasycznej metody CABG. Wprawdzie w obserwacji krótkoterminowej rokowanie było nieco lepsze w grupie OPCAB, to w obserwacji 3-letniej rokowanie było podobne do odpowiednio dobranej grupy CABG z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (przeżycie odpowiednio 89.4% i 90.1%). Wynikało to głównie z konieczności wykonania kolejnej operacji u pacjentów z OPCAB. Potwierdza to wcześniejsze obserwacje o lepszej jakości zespoleń i bardziej kompletnej rewaskularyzacji. W komentarzu redakcyjnym zamieszczonym w tym samym numerze Circulation Bruce Lytle podkreśla wartość poznawczą badania – pierwszego tak długiego rejestru obserwacyjnego przeprowadzonego na tak dużych grupach chorych z zastosowaniem metod statystycznych pozwalających na porównywanie grup chorych o podobnej charakterystyce demograficznej i klinicznej. Jednocześnie popiera wniosek autorów pracy o konieczności przeprowadzenia dużego randomizowanego prospektywnego badania porównującego obie strategie postępowania.

Gorąco polecam artykuł w the Lancet typu „state of the art”, przedstawiający współczesne poglądy na temat leczenia migotania przedsionków w (Lip GYH, Tse H-F. Management of atrial fibrillation Lancet 2007;370:604). Warto pamiętać, że co 10 osoba powyżej 80 roku życia ma migotanie przedsionków. Na wstępie autorzy podkreślają, że wraz ze starzeniem się ludności częstość występowania tej arytmii obarczonej ryzykiem udaru mózgu, niewydolności serca i obniżonej jakości życia, będzie wzrastać. W obowiązującym algorytmie postępowania należy na wstępie określić ryzyko udaru mózgu. W niezastawkowym migotaniu przedsionków służy do tego skala CHADS2. Dwa lub więcej punktów w skali CHADS2 zobowiązuje nas do włączenia warfaryny (acenokumarolu). Dużo miejsca autorzy poświęcili sytuacjom, w których wymagane jest łączne stosowanie antykoagulantu z lekami przeciwpłytkowymi. Dotyczy to pacjentów po zabiegu implantacji stentu oraz z ostrym zespołem wieńcowym. Wybór złożonego leczenia antykoagulantem i lekami przeciwpłytkowymi powinno być wypadkową ryzyka udaru mózgu, potencjalnego krwawienia oraz ryzyka wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego z uwzględnieniem zastosowanego stentu (metalowy czy uwalniający lek). Autorzy uważają, że w przypadku wysokiego ryzyka krwawienia należy skrócić okres przyjmowania ASA, po założeniu stentu powlekanego, do 4 tygodni. Duże nadzieje związane są z nowymi doustnymi lekami antytrombinowymi, których zastosowanie nie wymaga monitorowania układu krzepnięcia. Autorzy podkreślają, że kontrola rytmu serca jest trudna, gdyż skuteczność środków antyarytmicznych, poza toksycznym amiodaronem, nie przekracza 50%. Wzrasta też skuteczność wykonywania przezskórnej ablacji okrążającej żyły płucne.

Uzupełnieniem powyższego artykułu jest komentarz redakcyjny zamieszczony we wrześniowym numerze American Heart Journal, poświęcony zastosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny w prewencji migotania przedsionków (Savelieva I, Camm J. Is there any hope for angiotensin converting enzyme inhibitors in atrial fibrillation. Am Heart J 2007;154:403). Autorzy komentarza podkreślają, że w dobie epidemii migotania przedsionków podstawowym celem powinno być zapobieganie lub przynajmniej opóźnienie czasu wystąpienia migotania przedsionków. Coraz więcej danych z obserwacji retrospektywnych dużych badań klinicznych w grupie chorych z niewydolnością serca i nadciśnieniem tętniczym oraz badań eksperymentalnych wskazuje na korzystny efekt leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron w prewencji migotania przedsionków. Leki te mają zapobiegać elektrycznemu i neurohormonalnemu remodelingowi przedsionków. Czy inhibitory ACE lub antagoniści receptorów angiotensyny mają potencjał antyarytmiczny, czy też ich korzystny efekt nie wykracza poza działanie związane z chorobą podstawową? Czekamy na wyniki toczących się dużych prospektywnych badań klinicznych, które pozwolą odpowiedzieć na to pytanie. Przy okazji warto wspomnieć, że ostatnio pojawiły się doniesienia, sugerujące zmniejszenie częstości występowania migotania przedsionków po operacjach kardiochirurgicznych u chorych przyjmujących statyny.

Niezwykle rzadko u chorych na cukrzycę udaje się osiągnąć docelowe wartości stężeń hemoglobiny glikowanej, ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu oraz zaprzestanie palenia tytoniu. Te niepokojące obserwacje zamieszczono w lipcowym numerze Medical Journal of Australia (Yong TY et al. Management outcomes of patients with type 2 diabetes: targeting the 10-year absolute risk of coronary heart disease. MJA 2007;186:622). Badanie opierało się na retrospektywnej analizie danych ponad 300 chorych ze specjalistycznej przychodni diabetologicznej w Australii. Prawidłowe wartości wszystkich analizowanych wskaźników stwierdzono jedynie u 2% chorych. Co istotne, nie stwierdzono różnic w schemacie leczenia pomiędzy pacjentami wysokiego i niskiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Tak, więc kolejny raz wykazano, że codzienna praktyka znacznie odbiega od teorii.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski